Пациент обратился с жалобами на зудящие высыпания на коже бедер, сохраняющиеся на протяжении двух месяцев. Ознакомьтесь с клинической картиной и ответьте на диагностические вопросы.
Клиническая картина
Клинический случай: Itchy thigh lesions for 2 months
1
Анамнез и данные первичного осмотра
2
Вопросы клинического поиска и разбор
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Клинический ответ и тактика
На коже бедер определяются напряженные пузыри (буллы) диаметром от 5 мм до 3 см. Многие элементы имеют геморрагическое содержимое.
Клинический ответ и тактика
Наиболее вероятный диагноз — буллезный пемфигоид. Это наиболее частый представитель приобретенных аутоиммунных пузырных дерматозов. При биопсии кожи из области интактного пузыря визуализируется субэпидермальная полость и дермальный инфильтрат с большим количеством эозинофилов. Диагностическим стандартом является прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) биоптата перифокальной видимой неизмененной кожи, демонстрирующая линейную фиксацию IgG и/или C3-компонента комплемента вдоль зоны базальной мембраны.
Клинический ответ и тактика
Сбор лекарственного анамнеза имеет принципиальное значение по двум причинам: во-первых, ряд фармакологических препаратов ассоциирован с индукцией буллезного пемфигоида (глиптины / ингибиторы ДПП-4, ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, петлевые диуретики и пенициллины); во-вторых, препараты, принимаемые по поводу сопутствующих соматических патологий, определяют профиль безопасности планируемой иммуносупрессивной терапии.
Клинический ответ и тактика
Основой терапии является наружное применение сверхсильных топических глюкокортикостероидов на очаги поражения, а также пероральный прием препаратов группы тетрациклинов (нередко в комбинации с никотинамидом), которые выступают в роли эффективных стероидсберегающих средств.
При неэффективности стартовой схемы может потребоваться подключение системных глюкокортикостероидов или цитостатических/иммуносупрессивных препаратов, таких как азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил, а также современных генно-инженерных биологических препаратов (в частности, ритуксимаба).
✓
Клиническое резюме и заключение
Буллезный пемфигоид — тяжелый аутоиммунный субэпидермальный дерматоз, преимущественно поражающий лиц пожилого и старческого возраста. Течение заболевания часто сопровождается мучительным зудом, а высыпания могут персистировать в виде уртикарных и экзематоподобных бляшек задолго до появления типичных напряженных пузырей. Высокая частота сопутствующей патологии у пожилых больных делает топическую стероидную терапию приоритетным методом первой линии ввиду существенно более низкого риска системных осложнений по сравнению с пероральными кортикостероидами.
Учебный клинический материал
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.