Что такое оспа обезьян (mpox)?

Оспа обезьян (mpox, ранее известная как monkeypox) — редкое инфекционное заболевание, вызываемое ДНК-содержащим вирусом оспы обезьян (MPXV). Данный патоген относится к роду Orthopoxvirus — тому же семейству, к которому принадлежат вирусы коровьей оспы и натуральной оспы. Клиническая картина поражения кожи при оспе обезьян имеет сходство с сыпью при ветряной оспе.

Свое название заболевание получило в связи с тем, что вирус был впервые изолирован в 1958 году у лабораторных обезьян в исследовательском центре в Дании. Первый подтвержденный случай инфицирования человека был зарегистрирован в Демократической Республике Конго (ДРК) в 1970 году.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения

Кто входит в группу риска?

Существуют две основные генетические линии (клады) вируса оспы обезьян, вызывающие спорадические вспышки в Африке (от 1 до 2 тысяч случаев ежегодно): более вирулентная клада бассейна реки Конго (клада I) и менее вирулентная западноафриканская клада (клада II). В эндемичных регионах заражение чаще всего происходит при контакте с тушами инфицированных диких животных, их мясом или кровью (зоонозная передача от животного к человеку). За последние два десятилетия средний возраст пациентов увеличился с 4 до 21 года. Наибольшее бремя заболеваемости регистрируется в Демократической Республике Конго.

Эпидемические вспышки за пределами Африки ранее были обусловлены преимущественно завозом инфицированных экзотических животных, однако впоследствии возросла роль передачи от человека к человеку — через прямой контакт с биологическими жидкостями, крупнодисперсные респираторные капли, а также контаминированные фомиты (одежду и постельное белье).

С конца июля 2022 года по май 2023 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала оспу обезьян чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения международного значения. Подавляющее большинство случаев (86%) было выявлено в Европейском регионе (около 2900 случаев), за которым следовали Американский регион (около 380), Африканский (73), Восточно-Средиземноморский (15) и Западно-Тихоокеанский (11). Передача от человека к человеку происходила преимущественно при тесном физическом или половом контакте, главным образом среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. Все случаи были ассоциированы с менее вирулентной западноафриканской кладой. Контаминированные предметы обихода (фомиты) также выступали важным фактором передачи вируса при контакте с активными кожными элементами.

В августе 2024 года ВОЗ повторно объявила вспышку оспы обезьян чрезвычайной ситуацией международного значения в связи с резким ростом заболеваемости в ДРК и распространением в другие страны Африки (Руанду, Бурунди, Кению). Ответственным за вспышку оказался субвариант клада 1b; он характеризуется более высокой контагиозностью по сравнению с вариантом клады II 2022 года и активно передается как половым путем, так и при обычном бытовом контакте «кожа к коже» среди взрослых и детей. Особую тревогу вызывает повышенный уровень летальности, достигающий 4% (4 случая смерти на 100 заболевших). На момент публикации рассматривается вопрос о проведении экстренной массовой вакцинации в очагах инфекции.

Рост заболеваемости также связан со снижением популяционного иммунитета, поскольку массовая вакцинация против натуральной оспы, обеспечивавшая перекрестную защиту, была прекращена в конце 1970-х годов после ликвидации оспы в мире.

Каковы признаки и симптомы оспы обезьян?

Инкубационный период от момента инфицирования до появления продромальных симптомов составляет в среднем 12 дней (диапазон от 5 до 21 дня).

В первые 5 дней заболевания (продромальный период) пациенты отмечают гриппоподобную симптоматику:

  • Фебрильную лихорадку;
  • Интенсивную головную боль;
  • Миалгию (мышечные боли);
  • Дорсалгию (боли в спине);
  • Выраженную слабость, астению и недомогание;
  • Лимфаденопатию (увеличение и болезненность лимфатических узлов — шейных, подчелюстных, паховых).
    • Лимфаденопатия является патогномоничным признаком, позволяющим клинически дифференцировать оспу обезьян от ветряной оспы.

По окончании продрома появляется сыпь, имеющая определенное сходство с элементами при ветряной оспе:

  • Элементы преимущественно манифестируют на лице, распространяясь на ладони, подошвы, а также тыльную поверхность кистей и стоп (что крайне нетипично для ветряной оспы);
  • Во время вспышки 2022 года ведущим признаком являлось массивное поражение генитальной и перианальной областей;
  • Поражение ротоглотки сопровождается диффузной эритемой, отеком и изъязвлениями слизистой оболочки.

Эволюция сыпи начинается с макулопапул диаметром 2–5 мм, которые последовательно трансформируются в:

  • Везикулы (пузырьки с прозрачным серозным содержимым и центральным пупковидным вдавлением);
  • Псевдопустулы (плотные, возвышающиеся инфильтраты белесоватого цвета, внешне имитирующие истинные гнойнички);
  • Корки (образуются при подсыхании содержимого);
  • Атрофические гипо- или гиперпигментированные рубчики после отпадения корок.

Длительность клинических проявлений обычно составляет от 14 до 21 дня; период высыпаний сохраняется около 10 дней.

В крупной серии клинических наблюдений во время вспышки 2022 года в Испании было показано, что у многих пациентов (преимущественно мужчин) наблюдалось олигофокальное поражение кожи (менее 20 элементов в общей сложности), нередко ограниченное одной анатомической зоной. Сыпь часто дебютировала в аногенитальной зоне, на лице, верхних конечностях и ладонях.

Характерной дерматологической особенностью было образование так называемых псевдопустул: они пальпировались как плотные полушаровидные образования белого цвета, при пункции или скарификации которых истинный гной не отделялся. Псевдопустулы крайне редко встречаются при других инфекциях, что делает их важнейшим диагностическим маркером. В дальнейшем элементы некротизировались с формированием глубоких язв; при локализации на дистальных фалангах пальцев развивался специфический оспоподобный панариций. В ряде случаев экзантеме предшествовала кореподобная сыпь.

Подозрение на оспу обезьян

Распространенные пупковидные везикулы на лбу при оспе обезьян у ребенка из эндемичного региона (Пациент MPX-3)

Распространенные пупковидные везикулы на туловище при оспе обезьян у ребенка из эндемичного региона (Пациент MPX-3)

Распространенные пупковидные везикулы в области коленного сустава при оспе обезьян у ребенка из эндемичного региона (Пациент MPX-3)

Пупковидные везикулы на 4-й день заболевания (Пациент MPX-1)

Пупковидная везикула на 4-й день заболевания (Пациент MPX-1)

Пупковидная везикула на губе на 4-й день заболевания (Пациент MPX-1)

Нажмите, чтобы увидеть больше изображений оспы обезьян

Как диагностируется оспа обезьян?

Диагноз подозревается на основании эпидемиологического анамнеза, продромального синдрома, ранней лимфаденопатии и мономорфной центробежной сыпи. В отличие от ветряной оспы, элементы при mpox поражают ладони, подошвы и тыльные поверхности кистей и стоп.

Лабораторная вирусологическая верификация включает:

  • Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) содержимого везикул, экссудата со дна язв или соскобов корок (золотой стандарт);
  • Электронную микроскопию содержимого элементов;
  • Выделение вируса в клеточной культуре;
  • Геномное секвенирование для точной идентификации клады и субварианта.

Дифференциальная диагностика

Лечение оспы обезьян

В связи с доказанной передачей от человека к человеку заболевшие подлежат обязательной изоляции, проводится выявление и эпидемиологический мониторинг контактных лиц. Лица, находившиеся в тесном контакте с инфицированным, подлежат медицинскому наблюдению на протяжении 21 дня.

Большинству пациентов требуется поддерживающая симптоматическая терапия (адекватная гидратация, обезболивание, купирование вторичной бактериальной инфекции кожи, профилактика кератита и пневмонии).

Специфическая противовирусная терапия назначается пациентам из групп риска или при тяжелом фульминантном течении. Применяются препараты тековиримат (ингибитор белка оболочки VP37) и цидофовир (или бринцидофовир).

Тяжелое течение чаще регистрируется у детей раннего возраста, истощенных лиц, беременных женщин и пациентов с выраженным иммунодефицитом (включая ВИЧ-инфекцию с низким числом CD4+ лимфоцитов).

Вакцинация против натуральной оспы обеспечивает высокий уровень перекрестной защиты (около 85%) от вируса оспы обезьян. Для профилактики в группах высокого риска и контактных лиц применяется современная аттенуированная вакцина третьего поколения на основе модифицированного вируса осповакцины Анкара (MVA-BN). Постконтактная профилактика наиболее эффективна при введении вакцины в течение 4 дней с момента контакта (допустимо до 14 дней при отсутствии клинических проявлений).

Прогноз

Летальность при оспе обезьян в эндемичных регионах исторически варьирует от 3% до 6%, достигая максимальных значений среди детей раннего возраста и коморбидных лиц с глубоким иммунодефицитом.

Во время локальной вспышки в США в 2003 году летальных исходов зафиксировано не было, а тяжелое течение с госпитализацией наблюдалось лишь у двух детей.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть клинические снимки

Библиография

  • Català A, Clavo Escribano P, Riera J, et al. Monkeypox outbreak in Spain: clinical and epidemiological findings in a prospective cross-sectional study of 185 cases [published online ahead of print, 2022 Aug 2]. Br J Dermatol. 2022;10.1111/bjd.21790. doi:10.1111/bjd.21790 Журнал
  • Maronese CA, Avallone G, Aromolo IF, et al. Mpox: an updated review of dermatological manifestations in the current outbreak. Br J Dermatol. 2023;189(3):260-270. doi:10.1093/bjd/ljad151 Журнал
  • Moore M, Zahra F. Monkeypox. [Updated 2022 May 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Ресурс
  • Bunge EM, Hoet B, Chen L, et al. The changing epidemiology of human monkeypox-A potential threat? A systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(2):e0010141. doi:10.1371/journal.pntd.0010141. Журнал
  • Prasad S, Galvan Casas C, et al. A dermatologic assessment of 101 mpox (monkeypox) cases from 13 countries during the 2022 outbreak: Skin lesion morphology, clinical course, and scarring. J Am Acad Dermatol. 2023;88(5):1066-1073. doi:10.1016/j.jaad.2022.12.035 Журнал

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии