Что такое лимфоцитарный тромбофилический артериит?

Лимфоцитарный тромбофилический артериит — это первичный лимфоцитарный васкулит. Заболевание манифестирует в виде ветвистого ливедо (livedo racemosa) или пятнистой гиперпигментации. Для него характерны специфические гистологические изменения в мелких и средних артериях глубоких отделов дермы и поверхностного слоя подкожно-жировой клетчатки [1].

Патология также известна под названием «макулярный лимфоцитарный артериит».

Ветвистое ливедо (livedo racemosa)

 

Кто входит в группу риска?

Лимфоцитарный тромбофилический артериит чаще диагностируется у женщин; медиана возраста дебюта составляет 39 лет (диапазон от 6 до 73 лет) [2].

Каковы причины лимфоцитарного тромбофилического артериита?

Точная этиология заболевания остается неизвестной. Предполагается, что первичный лимфоцитарный эндоваскулит индуцирует локальную тромбофилию, гистологическим проявлением которой служит внутрипросветное фибриновое кольцо, формирующееся без признаков деструкции сосудистой стенки [1].

  • В ряде случаев выявлена связь с циркуляцией аутоантител или гетерозиготностью по протромботическим мутациям, что указывает на вклад аутоиммунных и тромбофилических механизмов.
  • Иногда определяются антифосфолипидные антитела, однако их низкие титры и отсутствие системных клинических проявлений ставят под сомнение ведущую роль антифосфолипидного синдрома в патогенезе заболевания [1,3].
  • Описаны случаи с низким или умеренным уровнем антинуклеарных антител (АНА), однако клинических признаков системных диффузных заболеваний соединительной ткани у таких пациентов обнаружено не было [1,4].

Каковы клинические проявления лимфоцитарного тромбофилического артериита?

Клиническая картина заболевания включает следующие симптомы:

  • Стойкое древовидное/ветвистое ливедо (livedo racemosa) или пятнистая гиперпигментация, локализующаяся преимущественно на нижних конечностях (верхние конечности поражаются реже). Элементы не бледнеют при диаскопии и могут образовывать кольцевидные паттерны.
  • Пальпируемые подкожные уплотнения (индурации).
  • Единичные сообщения об изъязвлениях [5,6].
  • Отсутствие зуда и болезненности.
  • Отсутствие пурпуры, рубцовых изменений или белой атрофии кожи (atrophie blanche).

Как диагностируется лимфоцитарный тромбофилический артериит?

Диагноз устанавливается на основании совокупности характерных клинических признаков, подтвержденных патогномоничными гистологическими данными [1].

  • В мышечном слое стенок мелких и средних артерий в глубоких отделах дермы, на дермо-гиподермальной границе или в поверхностных отделах подкожной клетчатки выявляется плотный воспалительный инфильтрат.
  • Инфильтрат состоит преимущественно из мононуклеарных клеток (в основном лимфоцитов с примесью гистиоцитов).
  • Нейтрофилы и эозинофилы единичны или полностью отсутствуют.
  • По периферии просвета пораженных сосудов определяется концентрическое гиалинизированное кольцо из фибрина, охватывающее весь периметр.

Симптомы системного васкулита отсутствуют (см. Кожные васкулиты) [2].

Дифференциальная диагностика

Лимфоцитарный тромбофилический артериит следует дифференцировать с другими окклюзионными васкулопатиями, сопровождающимися сетчатым или ветвистым ливедо.

Кожный узелковый полиартериит

  • Кожный узелковый полиартериит характеризуется образованием болезненных подкожных узлов и изъязвлений, что нетипично для лимфоцитарного тромбофилического артериита [7].
  • Ливедо при кожной форме узелкового полиартериита располагается вокруг язв и имеет неправильный звездообразный рисунок («лучистый венчик») [7].
  • На ранних стадиях кожного узелкового полиартериита мышечный слой артерий инфильтрирован нейтрофилами, тогда как мононуклеарные клетки присоединяются лишь на более поздних этапах [7].

Ливедоидная васкулопатия

  • Хотя при ливедоидной васкулопатии также может наблюдаться livedo racemosa, для ее начальных стадий типичны эпизодические высыпания пурпуры и резко болезненные изъязвления на нижних конечностях с последующим развитием звездчатых рубцов — белой атрофии кожи.
  • В просвете сосудов при ливедоидной васкулопатии выявляются фибриновые тромбы, однако воспалительная инфильтрация, как правило, выражена незначительно или отсутствует [1,8].

Антифосфолипидный синдром

  • Livedo racemosa нередко служит симптомом антифосфолипидного синдрома (АФС).
  • При АФС наблюдается тромбоз без признаков выраженного воспаления сосудистой стенки.
  • Для АФС характерны рецидивирующие тромбозы различных локализаций, акушерская патология (невынашивание беременности) и тромбоцитопения [9].

Синдром Снеддона

  • Сетчатый рисунок ветвистого ливедо при синдроме Снеддона имеет более крупнопетлистый характер по сравнению с лимфоцитарным тромбофилическим артериитом [3].
  • При синдроме Снеддона ливедо локализуется проксимальнее — поражает туловище и спину; дистальные отделы конечностей вовлекаются редко.
  • Для верификации синдрома Снеддона обязательно наличие цереброваскулярных нарушений (транзиторных ишемических атак, инсультов) [10].

Лечение лимфоцитарного тромбофилического артериита

Заболевание, как правило, отличается торпидным течением с формированием персистирующего бессимптомного livedo racemosa или гиперпигментированных пятен [1]. Поскольку очаги поражения обычно субъективно не беспокоят, медикаментозная терапия требуется не всегда [2].

К препаратам с зарегистрированным терапевтическим эффектом относятся:

  • Ацетилсалициловая кислота (в антиагрегантных дозах)
  • Пентоксифиллин
  • Дапсон.

Системные и топические глюкокортикостероиды не продемонстрировали клинической эффективности [2].

Ввиду редкой встречаемости заболевания и вариабельности терапевтического ответа общепринятых клинических рекомендаций по ведению таких пациентов в настоящее время не разработано.

Прогноз

Лимфоцитарный тромбофилический артериит имеет хроническое торпидное течение и, как правило, не трансформируется в системный васкулит [1,2]. Тем не менее рекомендуется регулярное диспансерное наблюдение, так как в редких случаях сообщалось о последующем развитии системного поражения [11]. Отдаленный прогноз заболевания остается предметом изучения.

Литература

  1. Lee JS, Kossard S, McGrath MA. Lymphocytic thrombophilic arteritis: a newly described medium-sized vessel arteritis of the skin. Arch Dermatol 2008; 144: 1175–82. DOI: 10.1001/archderm.144.9.1175. PubMed
  2. Vakili S, Zampella JG, Kwatra SG, Blanck J, Loss M. Lymphocytic thrombophilic arteritis: a review. J Clin Rheumatol 2019; 25: 147–52. DOI: 10.1097/RHU.0000000000000846. PubMed
  3. Gupta S, Mar A, Dowling JP, Cowen P. Lymphocytic thrombophilic arteritis presenting as localized livedo racemosa. Australas J Dermatol 2011; 52: 52–5. DOI: 10.1111/j.1440-0960.2010.00673.x. PubMed
  4. Sadahira C, Yoshida T, Matsuoka Y, Takai I, Noda M, Kubota Y. Macular arteritis in Japanese patients. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 364–6. DOI: 10.1016/j.jaad.2004.08.015. PubMed
  5. Kelly RI, Wee E, Tancharoen C, Tam MM, Balta S, Williams RA. Three cases of lymphocytic thrombophilic arteritis presenting with an annular eruption. Australas J Dermatol 2018; 59: e127–32. DOI: 10.1111/ajd.12679. PubMed
  6. Llamas-Velasco M, García-Martín P, Sánchez-Pérez J, Sotomayor E, Fraga J, García-Diez A. Macular lymphocytic arteritis: first clinical presentation with ulcers. J Cutan Pathol 2013; 40: 424–7. DOI: 10.1111/cup.12094. PubMed
  7. Morgan AJ, Schwartz RA. Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive review. Int J Dermatol 2010; 49: 750–6. DOI: 10.1111/j.1365-4632.2010.04522.x. PubMed
  8. Alavi A, Hafner J, Dutz JP, et al. Livedoid vasculopathy: an in-depth analysis using a modified Delphi approach. J Am Acad Dermatol 2013; 69: 1033–42.e1. DOI: 10.1016/j.jaad.2013.07.019. PubMed
  9. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 295–306. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2006.01753.x. PubMed
  10. Samanta D, Cobb S, Arya K. Sneddon syndrome: a comprehensive overview. J Stroke Cerebrovasc Dis 2019; 28: 2098–108. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.05.013. PubMed
  11. Wee E, Nikpour M, Balta S, Williams RA, Kelly RI. Lymphocytic thrombophilic arteritis complicated by systemic involvement. Australas J Dermatol 2018; 59: 223–5. DOI: 10.1111/ajd.12798. PubMed