Что такое синдром Клиппеля — Треноне?

Синдром Клиппеля — Треноне (СКТ) — это редкий врожденный сосудисто-костный синдром, характеризующийся триадой признаков:

Этот синдром также называют синдромом Клиппеля — Треноне — Вебера или синдромом ангиоостеогипертрофии; он представляет собой вариант гемангиэктатической гипертрофии.

Синдром Клиппеля — Треноне

Кто входит в группу риска?

Синдром Клиппеля — Треноне — редкое заболевание, встречающееся у 1 из 20 000–40 000 детей. Он в равной степени поражает лиц обоего пола и наблюдается у представителей всех рас [1]. Хотя в большинстве случаев патология возникает спорадически, описаны и редкие семейные случаи наследования [3].

В чем причина синдрома Клиппеля — Треноне?

Хотя точная причина развития синдрома Клиппеля — Треноне окончательно не установлена, в его патогенезе определена роль ряда генов и сигнальных путей. Примечательно, что синдром Клиппеля — Треноне относится к спектру гиперпластических нарушений, связанных с мутацией PIK3CA (PROS) — группе редких расстройств, характеризующихся активирующими мутациями (gain-of-function) в гене PIK3CA и избыточным локальным разрастанием тканей.

Также в развитии синдрома Клиппеля — Треноне доказано участие ангиогенного гена VG5Q [5].

Каковы клинические проявления синдрома Клиппеля — Треноне?

Капиллярный сосудистый невус

Одна или несколько капиллярных сосудистых мальформаций («винных пятен») выявляются у подавляющего большинства пациентов с синдромом Клиппеля — Треноне и обычно служат первым заметным признаком заболевания [1,2,6]. Как правило, капиллярная мальформация располагается над пораженной гипертрофированной конечностью, но может обнаруживаться и на других участках тела. В редких случаях в области поражения могут формироваться пузыри и возникать кровотечения [2].

Венозные мальформации

Варикозное расширение вен — типичный симптом синдрома Клиппеля — Треноне. Такие вены имеют тенденцию к большему калибру по сравнению с классическим варикозом и могут быть болезненными. При рождении варикозные узлы могут отсутствовать, обычно они становятся визуально заметными в позднем грудном, детском или подростковом возрасте. Также могут поражаться глубокие вены, что существенно повышает риск развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) [1–3,6].

Персистенция эмбриональных вен может приводить к формированию латеральной краевой вены (вены Сервеля) или персистирующей седалищной вены. Могут возникать кровотечения, манифестирующие ректальными кровотечениями или гематурией (примесью крови в моче) [6–9].

Сосудистые мальформации при синдроме Клиппеля — Треноне относятся к низкопоточным (с медленным током крови) венозным сосудам. Высокопоточные артериовенозные мальформации (клубки сосудов с прямым шунтированием между артериями и венами), характерные для синдрома Паркса Вебера, отсутствуют. При аускультации сосудистые шумы (вызываемые турбулентным током крови и сужением артерий), как правило, не выслушиваются [8].

Гипертрофия конечности

Гипертрофия конечности в большинстве случаев (до 95%) затрагивает нижнюю конечность, однако избыточный рост может также распространяться на туловище, голову и шею. Увеличение конечности непропорционально: окружность конечности обычно увеличивается в большей степени, чем ее длина. Увеличение длины окружности обусловлено гипертрофией кожи и мышц, тогда как увеличение длины конечности связано с избыточным ростом кости. Средняя разница в длине конечностей составляет около 2 см. Неравномерность длины может вызывать хромоту, неустойчивость походки или болевой синдром. У ребенка может визуализироваться компенсаторный сколиоз [1–3,6,9].

При синдроме Клиппеля — Треноне также описано множество других пороков развития, включая ограниченную лимфангиому (lymphangioma circumscriptum), синдактилию (сращение пальцев рук или ног) или полидактилию (наличие добавочных пальцев).

Каковы осложнения синдрома Клиппеля — Треноне?

Возможные осложнения синдрома Клиппеля — Треноне включают [1,2]:

  • ТГВ вследствие аномалий строения глубоких вен;
  • Тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА);
  • Целлюлит (инфекционное воспаление подкожной клетчатки);
  • Лимфедему;
  • Внутренние кровотечения.

Как диагностируется синдром Клиппеля — Треноне?

Диагноз синдрома Клиппеля — Треноне устанавливается клинически при наличии как минимум двух из трех классических признаков: «винного пятна», варикозного расширения вен и гипертрофии конечности. Хотя заподозрить патологию можно уже у новорожденного при наличии капиллярной мальформации, окончательное подтверждение диагноза происходит позже по мере манифестации остальных симптомов [1–3].

Необходимые инструментальные методы исследования включают:

  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ);
  • Магнитно-резонансную ангиографию;
  • Компьютерную томографию (КТ) или КТ-венографию;
  • Цветовое дуплексное ультразвуковое сканирование;
  • Пренатальное ультразвуковое исследование во время беременности [3,10].

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

Заболевания, с которыми дифференцируют синдром Клиппеля — Треноне, включают:

  • Синдром Паркса Вебера — характеризуется высокопоточными артериовенозными мальформациями и патологическими фистулами [8];
  • Синдром Протея — при котором явные деформации при рождении обычно отсутствуют; заболевание проявляется позже прогрессирующими и более генерализованными костно-мышечными деформациями [11];
  • Липоматозную макродактилию (macrodystrophia lipomatosa) — данная форма гипертрофии протекает без сосудистых мальформаций мягких тканей и выраженной асимметрии длины конечностей [12].

Каково лечение синдрома Клиппеля — Треноне?

Специфического радикального лечения синдрома Клиппеля — Треноне не существует, в большинстве случаев проводится консервативная терапия. Для облегчения симптоматики и профилактики осложнений применяются таргетные терапевтические и хирургические методики [1,6,10].

Консервативная терапия

Компрессионный трикотаж часто назначается для купирования симптомов варикозного расширения вен, уменьшения боли и отечности, а также для предотвращения таких осложнений, как кровотечения. При возникновении геморрагий показаны давящие повязки, возвышенное положение конечности и постельный режим [1,10].

При незначительной разнице в длине ног (< 2 см) может быть рекомендовано ношение ортопедических стелек или компенсаторов длины (подпяточников), что облегчает ходьбу и предотвращает развитие компенсаторного сколиоза. Физиотерапия и ЛФК также способствуют уменьшению отека пораженной конечности [1,10].

Лигирование и стриппинг вен

Лигирование (хирургическая перевязка) вен в сочетании со стриппингом может применяться для хирургической коррекции варикозного расширения вен только после подтверждения состоятельности и проходимости глубокой венозной системы (см. страницу DermNet о методах лечения вен нижних конечностей). Данное хирургическое вмешательство не рекомендовано в детском возрасте [1,7,10].

Склеротерапия

Склеротерапия предполагает введение склерозирующего препарата (склерозанта) в просвет вены с целью ее облитерации и последующего спадения. Метод используется для купирования осложнений и устранения видимых поверхностных вен. Процедура применима у детей после детального ультразвукового ангиосканирования вен конечности. Как правило, требуется несколько сеансов склеротерапии с интервалом в несколько месяцев [1,7,10].

Модификацией метода является микропенная (foam-form) склеротерапия, при которой в вену вводится вспененный склерозирующий раствор [7].

Лазерная терапия

Лазерная терапия (в частности, сосудистые лазеры) может применяться для осветления «винных пятен», хотя ее эффективность бывает ограниченной. Лазеры также используются для коагуляции мелких варикозных вен и телеангиэктазий в качестве вспомогательного метода при склеротерапии или эндоваскулярной абляции [7,10].

Эндоваскулярная термическая облитерация

Облитерация патологически измененных варикозных вен может осуществляться с использованием высокочастотных радиоволн (радиочастотная абляция) или лазерного излучения (ЭВЛК), создающих локальный тепловой эффект внутри сосуда. Данная методика сопряжена с меньшим числом рисков и более быстрой реабилитацией по сравнению с классическим лигированием и стриппингом [7].

Эпифизиодез

Если прогнозируемая асимметрия длины между пораженной и здоровой конечностями превышает 2 см, может быть выполнен временный или постоянный эпифизиодез для замедления зон роста на более длинной ноге. Вмешательство направлено на блокирование зоны роста кости и требует точного расчета времени проведения, чтобы длины обеих конечностей сравнялись к моменту завершения пубертатного скачка роста [6,7].

В качестве альтернативы возможно выполнение ортопедического хирургического удлинения здоровой конечности [1].

Каков прогноз при синдроме Клиппеля — Треноне?

Прогноз у пациентов с синдромом Клиппеля — Треноне в целом благоприятный. Заболевание не относится к категории непосредственно жизнеугрожающих, и большинство пациентов ведут полноценную жизнь, однако они нуждаются в непрерывном динамическом наблюдении. Оптимальный контроль достигается в рамках междисциплинарного взаимодействия с участием дерматологов, сосудистых хирургов, травматологов-ортопедов и педиатров [1,10]. Некоторым пациентам требуется психологическая помощь для социальной адаптации в связи с косметическими дефектами [3].