Что такое врожденная эритропоэтическая порфирия?

Врожденная эритропоэтическая порфирия (ВЭП) — это чрезвычайно редкое метаболическое заболевание, поражающее процесс синтеза гема — железосодержащего пигмента, ответственного за связывание и транспорт кислорода эритроцитами.

Заболевание было впервые описано немецким врачом Хансом Гюнтером, поэтому оно также широко известно как болезнь Гюнтера.

Каковы причины врожденной эритропоэтической порфирии?

ВЭП является наследственным заболеванием, обусловленным мутацией в гене на 10-й хромосоме, кодирующем фермент уропорфириноген-III-синтазу. ВЭП наследуется по аутосомно-рецессивному типу, что означает передачу мутантного гена от обоих родителей. Гетерозиготные носители одной копии дефектного гена, как правило, не имеют никаких признаков и симптомов заболевания.

Гомозиготная мутация приводит к выраженному дефициту уропорфириноген-III-синтазы и уропорфириноген-косинтетазы.

В норме активность фермента уропорфириноген-III-синтазы обеспечивает образование порфириногена изомера III, необходимого для дальнейшего синтеза гема.

При дефиците уропорфириноген-III-синтазы синтезируется меньше изомера III и накапливается избыточное количество порфириногена изомера I. Порфириногены изомера I спонтанно окисляются до порфиринов изомера I, которые откладываются в коже, костной ткани и других органах. Данные соединения имеют красновато-коричневый оттенок.

Порфирины являются мощными фотосенсибилизаторами, то есть под воздействием видимого света они активируются и повреждают окружающие ткани.

Клинические проявления врожденной эритропоэтической порфирии

Клинические симптомы ВЭП могут манифестировать с момента рождения, а степень их выраженности варьирует от легкой до крайне тяжелой.

  • Выраженная фотосенсибилизация приводит к появлению пузырей (булл), эрозий, отека и грубых рубцов на участках кожи, подвергающихся инсоляции.
  • В тяжелых случаях ВЭП вызывает мутиляцию (обезображивание) и тяжелые деформации лицевого скелета (носа, ушных раковин, век), а также кистей и пальцев рук (вплоть до резорбции фаланг).
  • В зонах, подверженных воздействию света, может наблюдаться избыточный рост волос (гипертрихоз).
  • Зубы приобретают красно-коричневую окраску (эритродонтия) и дают яркую флуоресценцию в лучах длинноволнового ультрафиолета (лампа Вуда).
  • Поражение глаз включает воспалительные процессы (склерит, кератит), перфорацию роговицы и рубцовый заворот век (эктропион).
  • Моча окрашивается в розовый или темно-красный цвет.
  • Разрушение нестабильных эритроцитов приводит к хронической гемолитической анемии.
  • Тяжелая гемолитическая анемия провоцирует выраженную спленомегалию (увеличение селезенки) и генерализованный остеопороз с патологической ломкостью костей.

Как диагностируется врожденная эритропоэтическая порфирия?

Диагноз ВЭП подтверждается обнаружением высоких концентраций уропорфирина I в моче, кале и циркулирующих эритроцитах. Характерные лабораторные маркеры:

  • Повышенный уровень уропорфирина I и копропорфирина I в моче;
  • Повышенное содержание копропорфирина I в кале;
  • Стойкая флуоресценция циркулирующих эритроцитов при облучении УФ-А спектром.

Каково лечение врожденной эритропоэтической порфирии?

ВЭП — это пожизненное неизлечимое метаболическое расстройство.

Ключевое значение имеет строгое исключение контакта кожи с любыми формами дневного света для предотвращения клинических проявлений и необратимых повреждений тканей.

В помещениях лампы накаливания предпочтительнее люминесцентных ламп дневного света; на окна рекомендуется наносить специальные защитные светофильтрующие пленки, блокирующие провоцирующий порфирию спектр излучения.

  • Многие стандартные солнцезащитные кремы неэффективны, так как порфирины реагируют преимущественно на видимый синий свет (полоса Соре). Частичную защиту могут обеспечить физические экраны с оксидом цинка и диоксидом титана или плотный минеральный макияж.
  • Наибольшую эффективность демонстрирует фотозащитная одежда: рубашки из плотной ткани с длинными рукавами, длинные брюки, широкополые шляпы, банданы и перчатки.
  • Пациентам показан постоянный прием терапевтических доз препаратов витамина D из-за полного исключения инсоляции.

Другие методы терапии, описанные в клинической практике, включают:

  • Высокие дозы бета-каротина для нейтрализации энергии фотовозбуждения и свободных радикалов;
  • Низкие дозы гидроксихлорохина для стимуляции выведения порфиринов почками (требует крайней осторожности во избежание гепатотоксичности);
  • Афамеланотид;
  • Регулярные гемотрансфузии (переливания эритроцитарной массы) для подавления эндогенного эритропоэза и снижения продукции гема.

В ряде клинических случаев успешной оказалась трансплантация аллогенного костного мозга (ТКМ), однако отдаленные результаты терапии продолжают изучаться. В настоящее время трансплантация стволовых клеток и генная терапия рассматриваются как перспективные экспериментальные методы лечения.

Список литературы

  • James WD, Berger TG, et al. Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. Saunders Elsevier 2006; 526.
  • Deybach JC, De Verneuil H, Boulechfar S, Grandchamp B, Nordmann Y. Point mutations in the uroporphyrinogen III synthase gene in congenital erythropoietic porphyria (Gunther's disease). Blood 1990; 75: 1763–5. PubMed
  • Robert-Richard E, Moreau-Gaudry F, Lalanne M, et al. Effective gene therapy of mice with congenital erythropoietic porphyria is facilitated by a survival advantage of corrected erythroid cells. Am J Hum Genet 2008; 82: 113–24. DOI: 10.1016/j.ajhg.2007.09.007 PubMed Central
  • Desnick RJ, Astrin KH. Congenital erythropoietic porphyria: advances in pathogenesis and treatment. Br J Haematol 2002; 117: 779–95. PubMed
  • Martin A Crook. Clinical chemistry and Metabolic Medicine, 7th edition 2006. Hodder Arnold.
  • Faraci M, Morreale G, Boeri E, et al. Unrelated HSCT in an adolescent affected by congenital erythropoietic porphyria. Pediatr Transplant 2008; 12: 117–20. DOI: 10.1111/j.1399-3046.2007.00842.x. PubMed
  • Thadani H, Deacon A, Peters T. Diagnosis and management of porphyria. BMJ 2000; 320(7250): 1647–51. DOI: 10.1136/bmj.320.7250.1647. PubMed
  • Rook’s textbook of Dermatology 8th Edition

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии