Что такое инфекция, вызванная Staphylococcus aureus, продуцирующим лейкоцидин Пантона – Валентайна (PVL-SA)?

Лейкоцидин Пантона – Валентайна (PVL) — это экзотоксин, вырабатываемый определенными штаммами Staphylococcus aureus (золотистого стафилококка, SA).

Штаммы Staph. aureus, обладающие таким фактором вирулентности, как экзотоксин PVL, характеризуются повышенной контагиозностью и устойчивостью к проводимой терапии. PVL-SA обладает высокой трансмиссивностью, вызывает лизис нейтрофилов человека и приводит к развитию рецидивирующих инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ), резистентных к стандартным курсам антибиотикотерапии.

Крупный болезненный фурункул, посев содержимого которого выявил PVL-SA

Фурункул преддверия носа, вызванный PVL-позитивным стафилококком

Целлюлит (флегмона) области носа, вызванный стафилококковой инфекцией с продукцией PVL

Кто входит в группу риска инфицирования PVL-SA?

Распространенность штаммов PVL-SA варьирует в зависимости от региона мира: например, 19% в Европе, 29% в США, 28–54% в Австралии и 47–75% в Западной Африке. Реальные показатели могут быть значительно выше, поскольку рутинное тестирование на токсин PVL в лабораториях проводится только по специальному запросу.

Глобальному распространению инфекции способствуют международные путешествия. Пациенты с PVL-SA — это преимущественно молодые трудоспособные люди, не имеющие регулярного контакта с медицинскими учреждениями.

Основные факторы риска заражения PVL-SA объединяют в так называемое «правило пяти C»:

  • Тесный контакт (Close contact, например, контактные виды спорта, военная служба по призыву);
  • Контаминированные предметы обихода (Contaminated items);
  • Скученность людей (Crowding);
  • Несоблюдение личной гигиены (Cleanliness);
  • Порезы и нарушения целостности кожного барьера (Cuts and compromised skin integrity).

Что вызывает PVL-SA?

Токсин лейкоцидин Пантона – Валентайна (PVL) индуцирует образование цитолитических пор в мембранах полиморфноядерных нейтрофилов (ПМЯН), моноцитов и макрофагов человека, что неизбежно приводит к апоптозу клеток. Цитотоксин PVL состоит из двух белковых компонентов: LukS-PV и LukF-PV, кодируемых одноименными генами. Гены LukS-PV и LukF-PV переносятся специфическими бактериофагами.

Гибель иммунных клеток зависит от концентрации токсина. Апоптоз нейтрофилов в системном кровотоке существенно ослабляет антибактериальную защиту организма. Этим объясняется особая тяжесть некротизирующей пневмонии у PVL-позитивных пациентов, у которых достоверно чаще наблюдается нейтропения.

Дополнительным фактором вирулентности экзотоксина PVL является стимуляция гиперпродукции провоспалительных цитокинов и активация ядерного фактора «каппа-би» (NF-κB) в нейтрофилах, что независимо ускоряет и углубляет некроз тканей.

Каковы клинические проявления инфекции PVL-SA?

Клиническая картина PVL-SA чрезвычайно разнообразна: от бессимптомного назофарингеального носительства и поражений кожи и мягких тканей до фульминантной некротизирующей пневмонии.

Кожные проявления

К отличительным признакам PVL-позитивных штаммов (в сравнении с PVL-негативными штаммами) Staph. aureus относятся:

  • Рецидивирующие фурункулы и некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей у исходно соматически здоровых лиц;
  • Персистирующее или рецидивирующее течение инфекций мягких тканей, несмотря на повторные курсы антибиотиков;
  • Интенсивная боль или выраженная эритема, непропорциональные видимым клиническим признакам;
  • Первичное инфицирование кожи при отсутствии видимых входных ворот (хотя повреждение эпидермального барьера способствует проникновению возбудителя);
  • Быстрое распространение поражения;
  • Высокий риск внутрисемейной передачи и контагиозность среди близких контактов.

Наиболее распространенные инфекции кожи и мягких тканей при PVL-SA:

Внекожные проявления

PVL-SA способен вызывать инвазивные системные инфекции даже у иммунокомпетентных пациентов:

  • Некротизирующая пневмония (часто манифестирует гриппоподобным синдромом с быстрым развитием кровохарканья);
  • Инфекции опорно-двигательного аппарата (остеомиелит, а также, особенно в педиатрической практике, пиомиозит или септический артрит).

Каковы осложнения PVL-SA?

  • Хронический рецидивирующий фурункулез;
  • Некротизирующие инфекции кожи и фасций;
  • Некротизирующая деструктивная пневмония (с уровнем летальности до 75%);
  • Остеомиелит;
  • Септический артрит;
  • Пиомиозит.

Как диагностируется инфекция PVL-SA?

Заподозрить PVL-SA следует при рецидивирующих абсцессах/фурункулах или некротизирующих процессах мягких тканей у исходно здорового пациента, особенно при наличии аналогичных симптомов у совместно проживающих лиц.

Необходимо взять бактериологические мазки со слизистой оболочки носа и очагов поражения кожи, а также образцы биоматериала (мокроту, гнойный экссудат) из других зон поражения для микроскопии, культурального посева с антибиотикограммой и обязательным прицельным молекулярным запросом на детекцию токсина PVL (ПЦР).

Фактор вирулентности PVL может присутствовать как у метициллин-чувствительных (MSSA, 9–46%), так и у метициллин-резистентных штаммов Staph. aureus (MRSA, 74–100%).

При развитии некротизирующей пневмонии обязательно выполняется тестирование на грипп из-за высокого риска коинфекции, ухудшающей прогноз.

Каково лечение при PVL-SA?

Показано незамедлительное назначение антистафилококковой терапии в сочетании с препаратами, подавляющими продукцию экзотоксинов; после получения результатов антибиотикограммы схему антибиотикотерапии корректируют.

  • Препараты с доказанной антитоксической активностью (ингибиторы синтеза белка) включают клиндамицин, линезолид и фузидовую кислоту.
  • Важно: субингибирующие концентрации бета-лактамных антибиотиков могут стимулировать синтез PVL, поэтому их изолированное применение не рекомендуется.

Ключевые санитарно-гигиенические меры для пациентов, членов их семей и ухаживающего персонала:

  • Индивидуальное использование предметов личной гигиены, регулярная отдельная стирка полотенец и нательного белья заболевшего при высокой температуре;
  • Частое мытье рук с мылом или обработка антисептиками;
  • Регулярная дезинфекция поверхностей общего пользования в доме.

Специфическая терапия

Тактика зависит от тяжести клинических проявлений на момент осмотра.

  • Легкие формы ИКМТ: изоляция очагов повязками; рассмотреть наружную терапию антибиотиками курсом до 5 дней:
  • Среднетяжелые формы: обычно требуют пероральной антибиотикотерапии в течение 5–7 дней:
    • При MSSA: клиндамицин или флуклоксациллин.
    • При MRSA: клиндамицин либо рифампицин в комбинации с доксициклином, фузидовой кислотой или ко-тримоксазолом (триметоприм).
    • При формировании абсцессов показано их широкое хирургическое вскрытие и дренирование.
  • Тяжелые инфекции: эмпирическая парентеральная антибиотикотерапия в течение первых 48–72 часов до получения данных о чувствительности к клиндамицину:
    • Клиндамицин или линезолид (при подозрении или подтверждении резистентности к клиндамицину).
    • При нарастании интоксикации и полиорганной недостаточности показано введение внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и ранняя хирургическая некрэктомия.

Как предотвратить рецидивы и распространение PVL-SA?

Профилактика включает строгие правила гигиены и протоколы деколонизации (санации) носительства для самого пациента и лиц, находящихся с ним в тесном бытовом контакте.

  • Соблюдение всех базовых санитарно-гигиенических правил.
  • Повторные 5-дневные курсы деколонизации:
    • Мытье тела и волосистой части головы 4% раствором хлоргексидина 1 раз в сутки (при гиперчувствительности к хлоргексидину — антимикробный моющий лосьон с октенидином);
    • Интраназальное нанесение мази с мупироцином 3 раза в сутки (при мупироцин-резистентных штаммах — назальные мази на основе неомицина).
  • Проведение 5 последовательных циклов наружной деколонизации снижает риск рецидива инфекции PVL-SA на 89%.

Каков прогноз при инфекции PVL-SA?

При своевременной верификации возбудителя и раннем начале адекватного комбинированного лечения пациенты и контактные лица, как правило, полностью выздоравливают. Решающую роль играют настороженность клинициста, специализированная лабораторная диагностика, а также планомерная деколонизация носителей.

Инфекции опорно-двигательного аппарата, ассоциированные с PVL, протекают со значительно более выраженным локальным воспалением, выраженной деструкцией и существенно чаще требуют хирургических ревизий.

При развитии некротизирующей пневмонии летальность среди пациентов с PVL-позитивным стафилококком может достигать 75% по сравнению с 36% при PVL-негативных формах заболевания.