Что такое синдром Гарднера — Даймонда?

Синдром Гарднера — Даймонда (СГД) — это редкое психодерматологическое заболевание, характеризующееся появлением болезненной пурпуры: от мелких петехий до обширных очагов экхимозов. Хотя в ряде случаев высыпания могут казаться спонтанными, тщательный сбор анамнеза часто выявляет предшествующий эпизод выраженного психоэмоционального или физиологического стресса.

Синдром Гарднера — Даймонда также известен как психогенная пурпура, синдром аутоэритроцитарной сенсибилизации и синдром болезненных кровоподтеков (синяков). Первые сообщения, связывающие психологические расстройства с болезненными кожными геморрагиями или пурпурой, датируются концом 1920-х годов. Заболевание получило свое эпонимическое название в честь Ф. Гарднера (F. Gardner) и Л. Даймонда (L. Diamond), опубликовавших в 1955 году серию клинических наблюдений четырех пациенток с этим синдромом.

Кто входит в группу риска?

СГД считается крайне редким заболеванием. Однако эпидемиологические данные ограничены отдельными клиническими случаями и небольшими сериями наблюдений, включая данные одной из больниц в США, где за 40 лет было зарегистрировано 76 случаев.

СГД чаще всего развивается у молодых женщин с сопутствующими расстройствами психической сферы или после эпизода тяжелого физиологического либо психологического стресса; описаны также случаи заболевания у мужчин и подростков. Предшествующие стрессовые жизненные события признаны факторами риска.

Среди пациентов с СГД сопутствующие психические расстройства встречаются значительно чаще, чем в общей популяции, и включают:

  • Большое депрессивное расстройство
  • Тревожные расстройства
  • Диссоциативные расстройства
  • Расстройства личности
  • Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Каковы причины синдрома Гарднера — Даймонда?

Патофизиология СГД до конца не изучена. Предложено несколько гипотез, включая возможное влияние психологического стресса на нарушения гемостаза (например, стимуляцию выработки эндогенных глюкокортикоидов, белков-ингибиторов фибринолиза или функциональные нарушения тромбоцитов), что приводит к подкожным кровоизлияниям.

Изначально Гарднер и Даймонд предложили механизм, названный «аутоэритроцитарной сенсибилизацией», при котором возникает повышенная чувствительность тканей к экстравазированным собственным эритроцитам, что и провоцирует развитие болезненной пурпуры. Ряд данных непрямой иммунофлуоресценции подтверждает, что аутосенсибилизация к фосфатидилсерину (фосфоглицериду мембраны эритроцитов) может участвовать в патогенезе СГД. Тем не менее эта теория остается дискутабельной.

Кроме того, до сих пор неясно, представляет ли СГД собой самостоятельную нозологическую единицу или же является исходом различных патофизиологических механизмов.

Каковы клинические проявления синдрома Гарднера — Даймонда?

Для СГД характерно рецидивирующее и ремиттирующее течение с различными интервалами между эпизодами обострения. Наиболее типичной локализацией служат конечности и туловище, однако очаги поражения могут возникать на любом участке тела; чаще они появляются после минимальной травмы или хирургического вмешательства, но могут иметь и нетравматическое происхождение. Практически всегда отмечается выраженный психоэмоциональный дистресс.

В продромальном периоде часто наблюдаются повышенная утомляемость и общее недомогание. Появлению кожных элементов обычно предшествуют жжение, кожный зуд, чувство покалывания или боль, сменяющиеся через несколько часов уплотнением (индурацией) кожи. Со временем очаги увеличиваются, становятся отечными, эритематозными и резко болезненными. Специфический характерный паттерн расположения кровоподтеков для СГД отсутствует.

Интенсивность боли и отека может быть настолько выраженной, что приводит к функциональной иммобилизации конечности; это состояние иногда ошибочно принимают за острый компартмент-синдром или флегмону (целлюлит). В конечном счете большинство очагов разрешается и бесследно исчезает в течение одной или нескольких недель.

СГД может сопровождаться такими соматическими симптомами, как лихорадка, артралгии, миалгии, головная боль, головокружение, боли в животе, тошнота, рвота или диарея; также сообщалось о явных спонтанных кровотечениях.

К клиническим признакам, не характерным для СГД, относятся: изолированные петехии, десневые/зубные кровотечения, кровоизлияния в глубокие ткани, мышцы или суставы (гемартрозы), а также деформации суставов.

Особенности проявлений при различных фототипах кожи

Сообщений о случаях синдрома Гарднера — Даймонда у лиц с темными фототипами кожи по Фитцпатрику в литературе не описано.

Каковы осложнения синдрома Гарднера — Даймонда?

Своевременная и точная диагностика СГД крайне важна для предотвращения необоснованных инвазивных медицинских вмешательств и процедур, а также для адекватного купирования симптомов.

Как диагностируется синдром Гарднера — Даймонда?

СГД — диагноз исключения. Так называемый «тест на аутоэритроцитарную сенсибилизацию» (внутрикожное введение аутологичных эритроцитов), предложенный Гарднером и Даймондом, не прошел клиническую валидацию, не стандартизирован и в настоящее время не рекомендован к применению.

Поскольку специфические клинические маркеры (конфигурация или локализация геморрагий) и патогномоничные лабораторные тесты отсутствуют, решающее значение имеет высокая клиническая настороженность врача.

Диагноз СГД может быть установлен только после исключения органических и физических причин, таких как системные коагулопатии, патология соединительной ткани (коллагена или эластина), сосудистые поражения, случайная травма или искусственные самоповреждения кожи (артифициальный дерматит, симуляция).

С учетом анамнеза и клинической картины обследование пациента с болезненной пурпурой должно включать:

  • Подробный гемостатический анамнез, анализ диеты (достаточность витаминов C и K), принимаемых лекарственных средств (включая аспирин, НПВП) и биологически активных добавок (например, препаратов чеснока, витамина E), способных нарушать гемостаз.
  • Клинический анализ крови с оценкой количества и морфологии тромбоцитов, коагулограмму: протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), а также оценку функций печени и почек. При отрицательных результатах, но при наличии отягощенного семейного анамнеза или массивных кожно-слизистых кровотечений показано обследование на болезнь Виллебранда (vWD).
  • Биопсия кожи рутинно не требуется, однако может быть полезна в сомнительных случаях для исключения системного или кожного васкулита.

Хотя при подозрении на СГД необходима консультация психиатра, наличие сопутствующего психического расстройства само по себе не исключает параллельного существования тяжелого геморрагического диатеза.

Дифференциальная диагностика

  • Геморрагические диатезы и коагулопатии: тромбоцитопении, тромбоцитопатии, дефицит факторов свертывания крови или нарушения в фибринолитической системе.
  • Синдром Ахенбаха — схожее, но более локализованное заболевание, сопровождающееся внезапным возникновением болезненной пурпуры (чаще пальцев кистей). Как и СГД, синдром Ахенбаха не связан с коагулопатиями или отклонениями в анализах крови. Хотя его природа не считается психогенной, кровоподтеки при синдроме Ахенбаха также могут возникать спонтанно или после минимальной травмы (до 30% случаев).
  • Заболевания кожи, соединительной ткани и сосудов (врожденные и приобретенные):
  • Лекарственные средства, повышающие риск кровотечений и вызывающие пурпуру:
    • Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, НПВП);
    • Антикоагулянты: варфарин, прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран), парентеральные формы (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс);
    • Глюкокортикостероиды (системные и топические при длительном применении);
    • Психотропные средства, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС);
    • Психоактивные вещества и наркотические средства (кокаин, каннабиноиды).
  • Физическое насилие (бытовое, сексуализированное).
  • Артифициальные самоповреждения (патомимия, симуляция).

Лечение синдрома Гарднера — Даймонда

Общие мероприятия

Ключевым элементом эффективной курации является мультидисциплинарный командный подход с участием дерматолога, гематолога, терапевта (врача общей практики) и психиатра/психотерапевта, направленный на коррекцию как соматических проявлений, так и фоновых психологических трудностей. Чрезвычайно важны регулярный контакт с пациентом и членами его семьи, поддерживающая психотерапия, диспансерное наблюдение и своевременные консультации специалистов ментального здоровья по мере необходимости.

Хирургические вмешательства должны выполняться строго по неотложным медицинским показаниям (например, при массивных гемартрозах). Другие необоснованные процедуры, такие как внутрисуставные инъекции стероидов, диагностические артротомии или спленэктомия, категорически не рекомендуются.

Специфическая терапия

Специфического патогенетического лечения СГД не существует. Наилучший клинический ответ обычно достигается комбинацией когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и психофармакотерапии (антидепрессанты, анксиолитики). Другие терапевтические подходы, включая применение антигистаминных средств, кортикостероидов, гормональных препаратов и витаминов, показали вариабельную и нестабильную эффективность.

При рефрактерном течении СГД для достижения долгосрочной ремиссии могут потребоваться интенсификация психотерапевтических сессий, титрация доз или подбор альтернативных психотропных препаратов.

Прогноз

В целом жизненный прогноз при СГД благоприятный. Тем не менее заболевание характеризуется склонностью к волнообразному течению с чередованием обострений и ремиссий на протяжении многих лет. Нередко регистрируются «годовщинные» рецидивы, приуроченные к датам психотравмирующих жизненных событий.

Тяжесть кожных проявлений может варьировать от эпизода к эпизоду. Купирование острого психоэмоционального стресса и коррекция психологических факторов играют решающую роль в поддержании стабильной ремиссии.