Что такое карцинома in situ полости рта?

Карцинома in situ полости рта также называется внутриэпителиальной карциномой полости рта и плоскоклеточной карциномой in situ полости рта. При карциноме in situ злокачественные клетки ограничены эпителием, в отличие от инвазивного рака полости рта (плоскоклеточного рака, ПКР).

Кто входит в группу риска?

Внутриэпителиальная карцинома полости рта может поражать около 0,5% населения мира, хотя распространенность варьирует в зависимости от пола, географического региона и этнической принадлежности.

Отмечается выраженная связь с табакокурением (курение повышает риск в 6 раз по сравнению с некурящими) и употреблением алкоголя (независимо от характера употребления или вида напитка). Заболевание также ассоциировано с жеванием бетеля и подслизистым фиброзом полости рта.

Обычно патология манифестирует в зрелом возрасте, при этом распространенность увеличивается по мере старения:

  • Карцинома in situ полости рта выявляется менее чем у 1% мужчин моложе 30 лет.
  • До 8% мужчин старше 70 лет и 2% женщин старше 70 лет имеют карциному in situ полости рта.
  • Заболевание редко встречается в возрасте до 30 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет.
  • В основном поражаются мужчины среднего и пожилого возраста.
  • У некурящих пациентов заболевание, как правило, манифестирует в более старшем возрасте.

Каковы клинические признаки карциномы in situ полости рта?

На ранних стадиях карцинома in situ полости рта представляет собой слегка приподнятую серовато-белую бляшку с четкими границами либо плавно переходящую в окружающую слизистую оболочку. Очаг может быть солитарным локализованным или мультифокальным и диффузным.

Выделяют две клинические формы:

1. Гомогенная — характеризуется однородным цветом И текстурой:

  • Равномерный белый цвет (до верификации диагноза такое состояние может описываться как лейкоплакия)
  • Равномерно плоский, тонкий вид

Поверхность может становиться огрубевшей — гладкой, морщинистой, складчатой или с поверхностными трещинами. Эта форма обычно протекает бессимптомно.

2. Негомогенная — характеризуется неоднородностью цвета ИЛИ текстуры:

  • Преимущественно белый или красно-белый цвет (до верификации диагноза может обозначаться как эритролейкоплакия)
  • Нерегулярная поверхность: плоская, узловая, экзофитная, бородавчатая

Описаны варианты негомогенной формы, включая узловой, веррукозный (в том числе пролиферативную веррукозную лейкоплакию) и крапчатый (пятнистый). Эта форма может сопровождаться легким дискомфортом или локальной болезненностью.

Наиболее частая локализация карциномы in situ полости рта — слизистая оболочка щек, далее по убыванию частоты следуют:

  • Десны (альвеолярная слизистая оболочка)
  • Нижняя губа
  • Дно полости рта (под языком)
  • Боковые или нижняя поверхности языка (латеральная или вентральная поверхность)
  • Мягкое нёбо

Лейкоплакия полости рта 

Лейкоплакия полости рта 

Лейкоплакия полости рта 

Взаимосвязь с плоскоклеточным раком (ПКР)

Значительная часть случаев рака полости рта развивается на фоне предшествующей длительно существующей карциномы in situ, особенно ее пролиферативного веррукозного варианта.

На ранних стадиях малигнизации внешние изменения очага или субъективные симптомы могут отсутствовать. К классическим признакам рака относятся изъязвление, уплотнение/индурация, кровоточивость и экзофитный рост опухоли.

Факторы риска развития инвазивного ПКР

  1. Дисплазия (атипические изменения) при гистологическом исследовании считается наиболее важным фактором. Однако очаги с дисплазией могут регрессировать спонтанно, тогда как очаги без дисплазии также способны трансформироваться в рак.
  2. Локализация — дно полости рта и боковые/нижняя поверхности языка.
  3. Клинический тип — крапчатая негомогенная форма, особенно пролиферативная веррукозная лейкоплакия.
  4. Женский пол.
  5. Случаи, когда предшествующая карцинома in situ НЕ связана с употреблением табака.
  6. Длительное существование карциномы in situ.
  7. Большой размер патологического очага.
  8. Присутствие Candida albicans — следует учитывать, что грибковая инвазия чаще всего выявляется в очагах в углах рта или на дорсальной поверхности языка, которые являются редкими зонами для развития рака.

Молекулярные опухолевые маркеры, позволяющие надежно прогнозировать развитие рака у конкретного пациента или из конкретного очага, пока не обнаружены. Роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) до конца не определена.

Как устанавливается диагноз?

  • Биопсия при клиническом подозрении на лейкоплакию полости рта обязательна для: исключения других известных заболеваний, а также оценки наличия/отсутствия и степени тяжести дисплазии.
  • Целесообразно выждать 2 недели после первичного обращения, чтобы оценить клинический ответ на начальную терапию (например, противокандидозное лечение, коррекция гигиены чистки зубов, отказ от курения и т. д.).
  • Биопсия может быть инцизионной или эксцизионной, единичной или множественной, выполняться под местной или общей анестезией в зависимости от локализации, объема вмешательства и требуемого типа забора ткани.
  • Материал следует забирать из зоны субъективных ощущений, а при их отсутствии — из участков гиперемии (красного цвета) или уплотнения (индурации).
  • Наличие дисплазии, карциномы in situ и инвазивного рака не всегда можно предсказать исключительно по клинической картине.

Гистопатологическая картина лейкоплакии полости рта не всегда однозначна. Изменения эпителия варьируют от атрофии (истончения) до гиперплазии (утолщения) и могут сопровождаться гиперкератозом. Дисплазия (атипия) может быть слабой, умеренной, тяжелой, соответствовать карциноме in situ или инвазивной карциноме. В патоморфологическом заключении обязательно должны быть отражены наличие/отсутствие дисплазии и степень ее выраженности.

Лечение карциномы in situ полости рта

В настоящее время достоверно неизвестно, предотвращает ли активное раннее лечение плоскоклеточной карциномы полости рта in situ развитие инвазивного плоскоклеточного рака. После лечения отмечается высокая частота рецидивов.

  1. Устранение провоцирующих факторов, прежде всего полный отказ от курения.
  2. Хирургическое иссечение.
  3. CO2-лазер — иссечение или вапоризация.
  4. Другие методы включают назначение ретиноидов (ацитретин или изотретиноин), применение фотодинамической терапии.

Пациентам рекомендуется пожизненное диспансерное наблюдение вне зависимости от того, проводилось лечение или нет:

  • Клинический осмотр каждые 3–12 месяцев
  • Повторная биопсия при появлении любых подозрительных изменений

Осмотр слизистой оболочки полости рта должен обязательно включать тщательное обследование дна полости рта и боковых поверхностей языка с захватом кончика языка марлевой салфеткой и смещением его вверх и в стороны. Большинство случаев плоскоклеточного рака полости рта развиваются на боковых и нижней поверхностях языка, дне полости рта, а также в области мягкого нёба и миндалин.