Общие сведения

Акромегалия — это хроническое медленно прогрессирующее заболевание, вызванное гиперсекрецией соматотропного гормона (СТГ, гормона роста) у лиц с завершенным физиологическим ростом (во взрослом возрасте).

В норме соматотропный гормон вырабатывается аденогипофизом — небольшой железой внутренней секреции, расположенной в турецком седле у основания головного мозга. Функционирование гипофиза координируется гипоталамусом, который синтезирует соматотропин-рилизинг-гормон (соматолиберин, СТГ-РГ), стимулирующий секрецию СТГ. Гормон роста имеет решающее значение для физического развития в детском и подростковом возрасте, активируя продукцию другого ключевого медиатора — инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1, IGF-1). Именно ИФР-1 стимулирует рост и пролиферацию большинства тканей организма, а при его избытке формируются патологические изменения, характерные для акромегалии.

Более чем в 98% случаев причиной акромегалии является соматотропинома — доброкачественная аденома передней доли гипофиза, гиперсекретирующая СТГ и/или стимулирующая синтез ИФР-1. Крайне редко регистрируется эктопическая секреция гормона роста или соматолиберина опухолями внегипофизарной локализации (например, карциноидами легких или островково-клеточными опухолями поджелудочной железы).

Акромегалия относится к редким (орфанным) патологиям: частота выявления составляет 3–4 новых случая на 1 миллион населения в год. Заболевание, как правило, диагностируется у людей среднего возраста. Начальные симптомы развиваются исподволь, поэтому от момента появления первых признаков до установления клинического диагноза нередко проходит много лет.

Дифференциальный диагноз проводится с пахидермопериостозом (синдромом Турена–Соломона–Голе), который фенотипически напоминает акромегалию, но не сопровождается гиперсекрецией СТГ.

Клиническая картина

Избыточная продукция гормона роста у взрослых людей не приводит к продольному увеличению роста, так как зоны роста трубчатых костей (эпифизарные пластинки) уже закрыты. У детей и подростков линейный рост возможен благодаря открытым хрящевым зонам роста на концах длинных костей. После завершения периода полового созревания (пубертата) зоны роста окостеневают, и дальнейшее удлинение скелета прекращается. Если гиперсекреция соматотропина возникает в детском возрасте до закрытия зон роста, развивается родственное состояние — гигантизм.

Ранние клинические проявления акромегалии могут быть обусловлены как масс-эффектом растущей аденомы на прилежащие анатомические структуры (цефалгии, хиазмальный синдром с выпадением полей зрения), так и гипертрофией костей, хрящей, мягких тканей и висцеральных органов.

Характерные дерматологические проявления акромегалии:

  • Увеличение, пастозность и отечность дистальных отделов конечностей (увеличение размера перчаток, обуви, колец);
  • Диффузное утолщение кожного покрова, при пальпации ткань приобретает тестоватую консистенцию;
  • Ониходистрофия: выраженное утолщение, уплотнение и деформация ногтевых пластин;
  • Углубление естественных складок и борозд на лице, выраженная складчатость лба;
  • Значительное расширение устьев сально-волосяных фолликулов («пористая кожа»), акнеформные элементы, открытые комедоны, а также утолщение и отечность тканей век;
  • Усиление роста волос на теле (гипертрихоз), профузный патологический пот (гипергидроз) и гиперпродукция кожного сала (себорея);
  • Появление множественных мягких фибром (акрохордонов) и очагов гиперпигментации;
  • Множественные эпидермоидные кисты;
  • Складчатая пахидермия волосистой части головы (Cutis verticis gyrata);
  • Чернеющий акантоз (Acanthosis nigricans);
  • Гипертрихоз;
  • Акромегалия может быть ассоциирована с рядом наследственных синдромов, включая комплекс Карни и синдром Маккьюна–Олбрайта–Брайцева.

 

 

Акрохордоны (мягкие фибромы кожи)

Другие клинические проявления акромегалии включают:

  • Хроническую усталость, астению, депрессивные расстройства;
  • Артралгии, вертеброгенный болевой синдром, синдром запястного канала (компрессионную нейропатию срединного нерва) и мышечную слабость;
  • Огрубение черт лица: прогнатизм (выступание вперед нижней челюсти), увеличение надбровных дуг, скуловых костей, носа, гипертрофию языка (макроглоссию), увеличение нижней губы и расширение межзубных промежутков (диастему);
  • Понижение, огрубение и резонирующий глухой тембр голоса.

Системные осложнения:

  • Сдавление растущей аденомой интактной ткани аденогипофиза приводит к вторичному гипопитуитаризму. У женщин это проявляется нарушениями менструального цикла и галактореей, у мужчин — снижением либидо и эректильной дисфункцией. Возможно нарушение функции щитовидной железы (вторичный гипотиреоз) и коры надпочечников.
  • Пациенты с акромегалией имеют повышенный риск манифестации вторичного сахарного диабета, летальности от кардиоваскулярных катастроф, респираторной патологии и онкогенеза:
    • Сердечно-сосудистые нарушения: артериальная гипертензия, концентрическая гипертрофия миокарда (акромегалическая кардиомиопатия), нарушения сердечного ритма и клапанная дисфункция.
    • Синдром обструктивного апноэ во сне, гипертрофия легочной паренхимы и деформация грудной клетки способствуют развитию дыхательной недостаточности, эмфиземы и бронхоэктазов.
    • Повышенный риск колоректального полипоза с высокой частотой малигнизации в колоректальный рак при отсутствии своевременного эндоскопического удаления полипов.

Диагностика

  • Лабораторная диагностика: определение базального и стимулированного уровней СТГ (пероральный глюкозотолерантный тест) и оценка концентрации ИФР-1 в сыворотке крови.
  • Исследование уровня соматолиберина (СТГ-РГ) в плазме крови показано при подозрении на эктопическую секрецию.
  • Визуализация соматотропиномы гипофиза с помощью МРТ (метода первого выбора) или КТ головного мозга с контрастным усилением.

Лечение

В современной эндокринологической практике выделяют три основных направления терапии акромегалии:

  • Нейрохирургическое вмешательство: транссфеноидальная аденомэктомия (удаление аденомы гипофиза);
  • Медикаментозная терапия, направленная на подавление гиперсекреции СТГ и ИФР-1 (аналоги соматостатина длительного действия, агонисты дофамина, антагонисты рецепторов гормона роста);
  • Дистанционная лучевая терапия (стереотаксическая радиохирургия/гамма-нож) на область турецкого седла.

Зачастую применяется мультимодальный подход. Например, хирургическая декомпрессия позволяет быстро устранить давление макроаденомы на зрительный перекрест и окружающие структуры. Тем не менее в отдаленном периоде стойкая гормональная ремиссия после первичного хирургического лечения достигается примерно у 60% пациентов. При резидуальной опухолевой ткани или рецидиве назначается пожизненная фармакотерапия или радиохирургическое лечение.

Пациентам с акромегалией требуется пожизненный диспансерный мониторинг для своевременного выявления рецидивов, мониторинга кардиоваскулярных, респираторных нарушений и скрининга колоректального рака.

Список литературы

  • Scacchi M, Cavagnini F. Acromegaly. Pituitary 2006; 9: 297–303.
  • Jabbour SA. Cutaneous manifestations of endocrine disorders: a guide for dermatologists. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 315–331.
  • Sandru F, Popa A, Paduraru DN, Filipescu A, Carsote M, Ghemigian A. Skin anomalies in acromegalic patients (Review of the practical aspects). Exp Ther Med. 2021;22(5):1330.
  • Acromegaly eMedicine Dermatology
  • Acromegaly eMedicine Endocrinology
  • Gigantism and Acromegaly eMedicine Pediatrics: General Medicine: Endocrinology

Другие источники

 

Литература по дерматологии