Пациентка 70 лет обратилась с жалобами на болезненный, зудящий, шелушащийся узел на тыльной поверхности правой кисти.
В анамнезе: трансплантация почки 18 лет назад, длительный непрерывный прием комбинированной иммуносупрессивной терапии (микофенолат, азатиоприн) и преднизолона.
При объективном осмотре: на тыле кисти определяется одиночное плотное возвышающееся образование с выраженным гиперкератозом. Признаков спонтанной кровоточивости или изъязвления на момент осмотра не выявлено.
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Наиболее вероятный диагноз — плоскоклеточный рак кожи (ПРК).
Плоскоклеточный рак — распространенная злокачественная эпителиальная опухоль кожи, происходящая из кератиноцитов. Опухоль обладает инвазивным ростом, способна метастазировать и может приводить к летальному исходу. Показатель смертности составляет около 2–5%.
ПРК обычно манифестирует в виде умеренно болезненной эритематозной папулы или узла, поверхность которого, как правило, покрыта гиперкератотическими чешуйками или корками. Данная опухоль характеризуется более быстрым ростом по сравнению с базальноклеточным раком кожи (БКР).
В ряде случаев очаги ПРК могут изъязвляться и спонтанно кровоточить. Наиболее типичная локализация — открытые участки кожного покрова, подвергающиеся хронической инсоляции: лицо, красная кайма губ, ушные раковины, алопецированные участки волосистой части головы, предплечья, тыл кистей и голени.
В большинстве случаев инвазивный ПРК развивается на фоне предшествующего актинического кератоза (АК) или интраэпидермального плоскоклеточного рака (болезни Боуэна / carcinoma in situ).
Частота развития ПРК у реципиентов солидных органов, получающих системную иммуносупрессивную терапию, возрастает в десятки раз (в среднем риск выше в 5–65 раз по сравнению с общей популяцией). Чем дольше длится медикаментозная иммуносупрессия, тем выше кумулятивный риск развития плоскоклеточного рака. В связи с этим решающее значение имеют регулярный онкодерматологический скрининг, обучение пациентов ранним признакам опухолей кожи и обеспечение быстрого доступа к профильным специалистам.
Обязательным компонентом ведения является строгая фотопротекция. Пациентам рекомендуется минимизировать пребывание на открытом солнце и воздействие ультрафиолетового (УФ) излучения, использовать фотозащитную одежду (широкополые головные уборы, одежду с длинными рукавами и брюки). Необходимо ежедневное круглогодичное нанесение солнцезащитных средств широкого спектра действия (SPF 50+, защита от UVA и UVB) при выходе на улицу с регулярным обновлением слоя.
Системный прием ацитретина в низких дозах продемонстрировал способность снижать риск повторного развития ПРК у реципиентов аллотрансплантатов на 20–30%.
См. подробнее: Плоскоклеточный рак кожи.
Данный клинический случай наглядно демонстрирует типичную проблему онкодерматологии в группе реципиентов солидных органов (РСО). Длительная медикаментозная иммуносупрессия кардинально меняет эпидемиологию новообразований кожи: если в общей популяции базальноклеточный рак преобладает над плоскоклеточным в соотношении примерно 4:1, то у пациентов после трансплантации это соотношение инвертируется, и ПРК встречается в 3–5 раз чаще, протекая значительно более агрессивно и с повышенным риском метастазирования. Тактика ведения включает проведение эксцизионной биопсии новообразования с последующим гистологическим исследованием, оценку риска метастазирования, междисциплинарное обсуждение возможности коррекции/снижения дозы иммуносупрессивной терапии с трансплантологом, а также диспансерное наблюдение дерматологом с периодичностью не реже одного раза в 3–6 месяцев.
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.
