18-летний юноша поступил в приемное отделение с жалобами на распространенные мишеневидные высыпания на туловище, верхних и нижних конечностях, а также тяжелый стоматит (мукозит полости рта), сохраняющиеся в течение одной недели. Сыпь первоначально появилась в периорбитальной области, затем распространилась в виде изолированных элементов на кисти, туловище и конечности с развитием эрозий слизистой оболочки полости рта и половых органов. Из-за выраженной болезненности пациент практически не принимал пищу и жидкость в течение 3 дней до госпитализации.
Клиническая картина
Клинический случай: 18-year-old with targetoid lesions and mucositis
1
Анамнез и данные первичного осмотра
2
Вопросы клинического поиска и разбор
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Клинический ответ и тактика
- Многоформная эритема — типичные мишеневидные (кокардоподобные) очаги с эрозированием слизистых оболочек или без него, чаще всего вирус-индуцированная.
- Синдром Стивенса–Джонсона / токсический эпидермальный некролиз (ССД/ТЭН).
- MIRM-синдром (сыпь и мукозит, индуцированные Mycoplasma pneumoniae).
Клинический ответ и тактика
- Отмечались ли в недавнем анамнезе проявления простого герпеса («простуды на губах») или других вирусных инфекций?
- Наблюдались ли респираторные симптомы, указывающие на недавно перенесенную микоплазменную инфекцию?
- Принимал ли пациент какие-либо лекарственные препараты накануне заболевания?
Клинический ответ и тактика
Большая форма многоформной экссудативной эритемы (erythema multiforme major).
Многоформная эритема — иммуноопосредованное состояние, обычно характеризующееся типичными трехзонными мишеневидными элементами, в центре которых могут образовываться пузыри, а также эрозиями или буллами на слизистых оболочках полости рта, гениталий или конъюнктивы. Кожные очаги могут сопровождаться зудом, а эрозии слизистых оболочек крайне болезненны. Пациента могут беспокоить общая слабость, миалгии и лихорадка.
Вирусные инфекции, особенно вирус простого герпеса (ВПГ), наиболее часто (хотя и не всегда) выступают триггером развития данного заболевания.
Для ССД/ТЭН типично наличие сливающихся очагов с отслойкой эпидермиса на площади более 10% поверхности тела, и это состояние чаще всего индуцировано приемом лекарственных средств.
MIRM-синдром (вызванный Mycoplasma pneumoniae) в настоящее время выделен в отдельную нозологию: кожные поражения при нем выражены в меньшей степени по сравнению с поражением слизистых оболочек, и он имеет лучший прогноз, чем многоформная эритема другой этиологии.
Клинический ответ и тактика
Многоформная эритема, как правило, склонна к саморазрешению, и симптомы полностью регрессируют в течение 4–6 недель. При зуде могут применяться пероральные антигистаминные препараты или топические кортикостероиды. Заболевание может рецидивировать при повторных эпизодах герпетической инфекции; при частых рецидивах показана супрессивная противовирусная терапия.
При большой форме многоформной эритемы с тяжелым эрозивным мукозитом необходима нутритивная поддержка и регидратация (например, использование ротового геля с лидокаином для обезболивания, щадящая диета или специализированные питательные смеси).
В клинической практике системные глюкокортикостероиды (преднизолон) нередко назначаются для сокращения длительности и выраженности обострения, однако убедительная доказательная база для их рутинного применения отсутствует.
См. также: Многоформная эритема.
✓
Клиническое резюме и заключение
Данный случай демонстрирует классическую клиническую картину большой формы многоформной экссудативной эритемы (erythema multiforme major) у молодого пациента. Ключевые диагностические задачи включают исключение тяжелых токсикодермий (ССД/ТЭН) и MIRM-синдрома, тщательный сбор фармакологического и инфекционного анамнеза (включая предшествующие обострения ВПГ), а также адекватную симптоматическую терапию мукозита для предотвращения алиментарной и водно-электролитной недостаточности.
Учебный клинический материал
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.