Что представляет собой хирургическое вмешательство на лимфатических узлах при меланоме?

При меланоме кожи применяются два основных вида хирургических вмешательств на лимфатических узлах:

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Биопсия сторожевого лимфатического узла используется для идентификации и забора ткани «сторожевого» (первого на пути лимфооттока) лимфатического узла (или нескольких узлов), в который в первую очередь попадают клетки опухоли при метастатической меланоме по лимфатическим сосудам от первичного очага.

Биопсия сторожевого лимфоузла выполняется пациентам без клинически определяемой (пальпируемой) лимфаденопатии одномоментно с реэксцизией первичного очага (широким местным иссечением после ранее проведенной биопсии кожи), как правило, под общей анестезией [3].

Перед широким иссечением в область послеоперационного рубца вводится краситель (лимфотропный синий краситель), который по лимфатическим сосудам мигрирует к сторожевому лимфоузлу или группе узлов [3].

  • При локализации первичной опухоли на верхней конечности сторожевые лимфоузлы обычно расположены в подмышечной ямке.
  • При локализации на нижней конечности — как правило, в паховой области.
  • В 10% случаев выявляются так называемые транзитные сторожевые лимфоузлы, залегающие по ходу лимфатических сосудов ближе к первичному очагу меланомы, чем основные регионарные коллекторы [4].
  • При меланоме кожи туловища сторожевой лимфоузел может располагаться в подмышечной, паховой области или в обоих бассейнах одновременно.
  • Лимфоотток в области головы и шеи вариабелен и непредсказуем, что может сопровождаться множественными вариантами локализации сторожевых узлов, в том числе вовлечением нескольких лимфатических бассейнов [5, 6].

Для визуализации сторожевых лимфоузлов также применяется лимфосцинтиграфия: специализированная гамма-камера регистрирует излучение радиофармпрепарата, введенного в сочетании с красителем [7, 8].

Выделенные сторожевые лимфатические узлы направляются на патоморфологическое исследование. Патологоанатом измеряет размеры выявленных микрометастазов меланомы и оценивает наличие экстракапсулярного распространения (прорастания за пределы капсулы лимфоузла, что сопряжено с худшим прогнозом) [9].

Интраоперационный поиск сторожевого узла

Краситель в ткани узла при биопсии сторожевого лимфатического узла

Стойкое окрашивание кожи (татуаж) после биопсии сторожевого узла

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия)

Лимфодиссекция или завершающая лимфаденэктомия представляет собой удаление всего регионарного массива лимфатических узлов и клетчатки соответствующего анатомического бассейна (например, подмышечного, пахово-бедренного или шейного) [2]. Вмешательство выполняется под общим наркозом. Удаленные лимфатические узлы подлежат обязательному патоморфологическому исследованию на наличие метастазов меланомы [2].

Кому показано хирургическое лечение лимфатических узлов при меланоме?

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Целесообразность проведения БСЛУ определяется риском регионарного метастазирования у конкретного пациента. Взгляды на критерии отбора формировались под влиянием крупных клинических исследований, ключевым из которых стало «MSLT-1» [10]. В настоящее время БСЛУ рассматривается при:

  • Меланоме кожи с толщиной по Бреслоу более 0,8 мм при наличии дополнительных неблагоприятных прогностических факторов (например, высокая митотическая активность или изъязвление) [10, 11].
  • Меланоме кожи с толщиной по Бреслоу более 1 мм даже при отсутствии других неблагоприятных прогностических признаков [10, 11].

Лимфодиссекция

В настоящее время радикальная лимфодиссекция рассматривается в двух основных клинических ситуациях:

  • При положительном результате БСЛУ, если выявлен массивный депозит опухолевых клеток или обнаружено поражение нескольких лимфоузлов.
  • При наличии подтвержденных биопсией макрометастазов в лимфатических узлах (клинически или инструментально определяемая лимфаденопатия) [12].

Метастатическое поражение лимфатического узла при меланоме

Каковы противопоказания к операциям на лимфатических узлах?

Большинство противопоказаний относится к процедуре биопсии сторожевого лимфоузла:

  • Предшествующие хирургические вмешательства на лимфатических узлах в исследуемом бассейне.
  • Не рекомендуется выполнять БСЛУ после ранее проведенного широкого местного иссечения, пластики лоскутом или кожной пластики, так как нарушение архитектоники лимфатических путей существенно снижает диагностическую точность метода [13].
  • БСЛУ не имеет клинической пользы при наличии признаков III–IV стадии заболевания (пальпируемые метастатические узлы, сателлитные/транзитные метастазы или отдаленные метастазы) [11].
  • Пожилой возраст и тяжелая сопутствующая соматическая патология повышают анестезиологические и интраоперационные риски, что требует тщательной оценки соотношения пользы и риска.
  • У пациентов с истинной десмопластической меланомой частота поражения сторожевых лимфоузлов значительно ниже по сравнению с другими гистологическими подтипами [14].

Дополнительная информация о хирургии лимфатических узлов

Положительный результат БСЛУ предоставляет важные прогностические данные для стратификации риска и стадирования заболевания, однако сама по себе процедура не несет терапевтического эффекта. Исследование MSLT-1 показало отсутствие различий в 10-летней меланомоспецифической выживаемости между группой БСЛУ и группой динамического наблюдения [10].

До публикации результатов рандомизированных исследований «DeCOG-SLT» и «MSLT-II» завершающая лимфодиссекция рутинно рекомендовалась всем пациентам с позитивным сторожевым лимфоузлом [2, 12].

  • Исследования показали отсутствие различий в показателях общей выживаемости между пациентами, перенесшими немедленную завершающую лимфодиссекцию, и теми, кто находился под регулярным клиническим и ультразвуковым мониторингом лимфатического бассейна с выполнением лимфодиссекции только при развитии рецидива [2, 12].
  • Немедленная лимфодиссекция обеспечивает локальный контроль опухоли в лимфатическом коллекторе, однако сопряжена с высоким риском послеоперационных осложнений по сравнению с динамическим наблюдением.
  • Использование прогностических шкал для оценки риска поражения несторожевых лимфоузлов помогает индивидуализировать отбор пациентов, которым действительно показана немедленная лимфаденэктомия [15].

Каковы преимущества хирургических вмешательств?

Биопсия сторожевого лимфатического узла предоставляет объективную прогностическую информацию.

  • Отрицательный результат БСЛУ является благоприятным прогностическим признаком.
  • Тем не менее, у части пациентов с отрицательным статусом сторожевого лимфоузла впоследствии могут развиться регионарные лимфогенные метастазы в том же бассейне [16].
  • Результаты БСЛУ имеют ключевое значение для определения показаний к адъювантной иммунотерапии, таргетной терапии, лучевой терапии или включению в клинические протоколы [17, 18].

Завершающая лимфодиссекция позволяет добиться непосредственного контроля над регионарным метастатическим процессом.

Каковы риски и осложнения хирургического вмешательства?

Частота осложнений после биопсии сторожевого лимфоузла составляет от 6% до 14% [19, 20]. Общие хирургические риски включают:

  • Замедленное заживление раны вследствие кровотечения, присоединения вторичной инфекции или расхождения краев раны.
  • Неудовлетворительный косметический результат или стягивающие рубцы, вызывающие дискомфорт.
  • Повреждение периферических нервных волокон в зоне операции с развитием парестезий или гипестезии.
  • Образование серомы вследствие истечения лимфы (риск коррелирует с числом удаленных лимфоузлов).
  • Лимфедема (лимфостаз).

Специфические риски БСЛУ включают:

  • Анафилаксию на введение синего красителя (встречается приблизительно у 1 из 400 пациентов) [19, 20].
  • Стойкое локальное прокрашивание кожи (татуаж) [20].
  • Ложноотрицательный результат, частота которого составляет около 5% для подмышечного и пахового бассейнов [21].
  • До 20% ложноотрицательных результатов при исследовании шейных лимфатических узлов из-за сложной анатомии лимфооттока [21].

Осложнения после завершающей лимфодиссекции развиваются значительно чаще и носят более тяжелый характер, чем после БСЛУ; в первую очередь это касается выраженной лимфедемы, вторичных бактериальных инфекций кожи, длительного заживления, неврологического дефицита и рубцовых контрактур [22, 23].

Лимфедема — это отек конечности дистальнее зоны иссеченного лимфатического коллектора, возникающий из-за блокады оттока лимфатической жидкости. Это состояние существенно снижает качество жизни пациентов и лишь частично поддается коррекции компрессионным трикотажем, массажем и лечебной физкультурой [24]. Риск лимфедемы при пахово-бедренной лимфаденэктомии существенно выше, чем при подмышечной.

Следует помнить, что завершающая лимфодиссекция не предотвращает появление гематогенных или отдаленных метастазов другой локализации.