Что такое кератиноцитарный рак кожи?

Кератиноцитарный рак — это злокачественное новообразование, развивающееся из эпидермальных клеток, вырабатывающих кератин (кератиноцитов). К кератиноцитарным опухолям кожи относят плоскоклеточный рак кожи (ПКР) и базальноклеточную карциному (БКК, базалиому).

Кератиноцитарный рак классифицируют на новообразования низкого или высокого риска в зависимости от факторов пациента (возраст, наличие иммунодефицита) и характеристик самой опухоли (локализация, размер, гистологический подтип).

 

 

 

Что такое клинический (хирургический) край резекции?

Хирургический край — это клиническое расстояние, измеряемое непосредственно перед иссечением патологического очага. Хирург визуально (невооруженным глазом) или с оптическим увеличением (например, с помощью дерматоскопа) определяет видимую границу опухоли, после чего отмеряет необходимый отступ здоровой кожи по периметру. Для разметки границ иссечения используется хирургический маркер.

В качестве общего руководства адекватным хирургическим краем считается отступ 3–4 мм для БКК и не менее 4 мм для плоскоклеточного рака низкого риска. Общепринятых стандартизированных протоколов величины хирургического отступа для ПКР высокого риска не существует.

 

 

 

Что такое гистологический край резекции?

Гистологический край резекции оценивается врачом-патологоанатомом. Он отражает ширину полосы неизмененной здоровой ткани, окружающей удаленный опухолевый препарат.

  • Латеральные (боковые) и глубокие края исследуются на серии репрезентативных гистологических срезов.
  • Поражение любого из хирургических краев опухолью (позитивный край) означает, что раковые клетки визуализируются непосредственно по линии резекции препарата.
  • Количество исследуемых срезов варьирует и при стандартной обработке может представлять всего 1% от истинного периметра опухолевого края.

Почему важна оценка гистологического края?

По результатам патоморфологического исследования гистологические края могут быть охарактеризованы как адекватные (чистые), близкие (узкие) или неадекватные (позитивные).

  • Узкие или позитивные края могут потребовать тщательного динамического наблюдения, повторного иссечения (реэксцизии) или адъювантной терапии (например, лучевой терапии).
  • Статус гистологического края имеет ключевое прогностическое значение, определяя вероятность развития локального рецидива и метастазирования.

Что считается адекватным гистологическим краем?

Адекватный гистологический край — это допустимое безопасное расстояние от опухолевых клеток до линии хирургического разреза на гистологическом препарате, установленное экспертным консенсусом и клиническими исследованиями.

Желаемая величина отступа зависит от гистологического типа опухоли и метода ее удаления. Нередко требуются клинико-патоморфологическое сопоставление данных и изготовление дополнительных серийных срезов, особенно когда клинические границы было трудно дифференцировать или радикальность резекции была скомпрометирована сложной анатомической локализацией (например, в периорбитальной области).

Признаки высокого риска при кератиноцитарном раке кожи

Базальноклеточная карцинома

БКК относят к группе высокого риска при наличии любого из следующих критериев:

  • Размер ≥ 20 мм на туловище или конечностях либо ≥ 10 мм на щеках, лбу, волосистой части головы, шее и в претибиальной зоне;
  • Любая локализация в центральной зоне лица, на веках, бровях, в периорбитальной области, на носу, губах, подбородке, нижней челюсти, в позадиушной области, на половых органах, кистях или стопах;
  • Агрессивный гистологический подтип — морфеаформная (склеродермоподобная), склерозирующая, смешанная инфильтративная, микронодулярная или базальноплоскоклеточная (метатипическая) БКК;
  • Периневральная инвазия опухоли;
  • Рецидивный характер опухоли;
  • Опухоль у пациента с иммунодефицитным состоянием;
  • Развитие опухоли в зоне ранее проводившейся лучевой терапии;
  • Опухоль с нечеткими клиническими границами [4].

 

 

 

Плоскоклеточный рак

ПКР относят к группе высокого риска при наличии любого из следующих критериев:

  • Размер ≥ 20 мм на туловище или конечностях либо ≥ 10 мм на щеках, лбу, волосистой части головы, шее и в претибиальной зоне;
  • Любая локализация в центральной зоне лица, на веках, бровях, в периорбитальной области, на носу, губах, подбородке, нижней челюсти, ушных раковинах, в позадиушной зоне, на половых органах, кистях или стопах;
  • Низкая степень дифференцировки опухоли;
  • Толщина опухоли по данным биопсии ≥ 4 мм;
  • Наличие периневральной, лимфатической или сосудистой инвазии;
  • Опухоль у пациента с иммунодефицитом;
  • Рецидивный характер новообразования [5].

 

 

 

Периневральная инвазия

Периневральная инвазия выявляется гистологически приблизительно в 5% случаев кератиноцитарного рака. В зависимости от калибра вовлеченных нервных стволов она сопряжена с высоким риском локального рецидива, а при ПКР — с риском метастазирования [6].

Пациенты с опухолями с периневральной инвазией должны быть направлены к онкодерматологу. Тактика ведения может включать:

  • Магнитно-резонансную томографию (МРТ);
  • Повторное широкое иссечение (реэксцизию);
  • Послеоперационную лучевую терапию.

Тактика при неадекватных (позитивных) краях резекции

Базальноклеточная карцинома

При поражении гистологических краев или их недостаточности в случае БКК низкого риска в большинстве ситуаций показано повторное иссечение для достижения чистых краев. В отдельных клинических случаях разумной альтернативой является лучевая терапия. При резидуальной поверхностной форме БКК допустимо местное медикаментозное лечение (например, кремом с имиквимодом).

Нерадикально удаленные опухоли высокого риска требуют консультации специализированного онкологического центра. С целью максимального сохранения здоровых тканей, особенно при локализации в анатомически сложных зонах повышенного риска, предпочтительным методом выбора является микрографическая хирургия по Мосу (Mohs).

Плоскоклеточный рак

Величина гистологического края резекции менее 1 мм служит прямым показанием к реэксцизии ПКР. Пациенты с ПКР высокого риска, особенно при локализации на голове и шее, подлежат обязательному направлению в специализированные онкологические учреждения.

Какова частота рецидивирования кератиноцитарного рака?

Частота развития рецидива кератиноцитарного рака зависит от нозологической формы, группы риска новообразования, метода лечения, чистоты гистологических краев и квалификации хирурга.

Для БКК низкого риска при стандартном хирургическом иссечении:

  • Согласно одному из исследований, частота рецидивов при хирургических краях в 5, 4, 3 и 2 мм составила соответственно 0,4%, 1,6%, 2,6% и 4%; при вовлечении гистологического края резекции рецидив развивался в 27% случаев [7].
  • По данным другого исследования, частота рецидивирования составила 38% при позитивном крае, 12% — при гистологическом крае < 0,5 мм и лишь 1,2% — при чистом крае от 0,5 мм и более [8].

Узловая рецидивирующая БКК

Рецидивирующая пигментная БКК

 

Осложнения рецидивов кератиноцитарного рака

Базальноклеточная карцинома

БКК метастазирует крайне редко, однако обладает выраженным местнодеструирующим ростом. Рецидивирующие формы БКК требуют более агрессивного хирургического вмешательства, что сопряжено с обширной потерей тканей и повышенным риском интра- и послеоперационных осложнений.

Плоскоклеточный рак

Возникновение локального рецидива ПКР сопровождается риском повторного рецидивирования примерно у 25% пациентов и последующим метастазированием в регионарные лимфатические узлы практически в 30% случаев. Около трети пациентов с регионарными метастазами погибают от прогрессирования ПКР [9].

Лечение рецидивов кератиноцитарного рака

Базальноклеточная карцинома

Лечение рецидивной БКК заключается в иссечении послеоперационного рубца, рецидивной опухоли и полосы окружающей визуально интактной кожи шириной 3–4 мм [10,11]. Рекомендуется направление к профильному специалисту, особенно если границы опухолевого поражения стерты. Золотым стандартом в этой ситуации выступает микрографическая хирургия по Мосу.

Плоскоклеточный рак

При рецидиве ПКР обязательно направление в специализированный онкологический стационар ввиду высокого риска дальнейшего локального прогрессирования и метастазирования.

Диспансерное наблюдение после лечения

Диспансерный мониторинг включает визуальный осмотр зоны вмешательства с обязательной дерматоскопией и пальпацию смежных анатомических структур и регионарных лимфатических коллекторов [12].

  • 50% рецидивов БКК манифестируют в течение первого года после лечения, 80% — в течение 5 лет [13].
  • 70–80% рецидивов ПКР регистрируются в течение первых двух лет, ~95% — в течение 5 лет [9].

Ежегодный профилактический скрининговый осмотр всего кожного покрова рекомендуется всем пациентам с раком кожи в анамнезе.

  • После полного радикального иссечения БКК и ПКР низкого риска специализированное углубленное наблюдение не требуется [2].
  • При БКК с признаками высокого риска осмотры проводятся каждые 6 месяцев в течение первого года, затем — ежегодно [4].
  • Более интенсивный мониторинг показан после применения нехирургических методов деструкции (например, при поверхностных БКК) из-за повышенной вероятности рецидива: осмотр через 3 месяца, затем каждые 6–12 месяцев на протяжении 3 лет [2].
  • При ПКР высокого риска контрольные осмотры рекомендованы через 3 месяца, далее — каждые 6 месяцев, с обязательной пальпацией и УЗИ регионарных зон лимфооттока [2].

Список литературы

  1. Epstein E. How accurate is the visual assessment of basal carcinoma margins?. Br J Dermatol. 1973;89(1):37-43. doi:10.1111/j.1365-2133.1973.tb01915.x. PubMed
  2. Cancer Council Australia. Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma (and related lesions) – a guide to clinical management in Australia. November 2008. Available at: www.cancer.org.au/...
  3. Beirne GA, Beirne CG. Observations on the critical margin for the complete excision of carcinoma of the skin. Arch Dermatol. 1959;80:344-5. doi:10.1001/archderm.1959.01560210086016. PubMed
  4. Aasi SZ. Treatment and prognosis of basal cell carcinoma at high risk of recurrence. UpToDate. Updated 13 August 2019. Available at: UpToDate
  5. DeSimone JA, Karia PS, Hong AM, Ruiz ES, Jambusaria-Pahlajani A. Recognition and management of high risk (aggressive) cutaneous squamous cell carcinoma. UpToDate. Updated 20 September 2019. Available at: UpToDate
  6. Roth JJ, Granick MS. Squamous cell and adnexal carcinomas of the skin. Clin Plast Surg. 1997;24(4):687-703. PubMed
  7. Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, Gastman BR. What is the best surgical margin for a basal cell carcinoma: a meta-analysis of the literature. Plast Reconstr Surg. 2010;126(4):1222-31. doi:10.1097/PRS.0b013e3181ea450d. PubMed
  8. Pascal RR, Hobby LW, Lattes R, Crikelair GF. Prognosis of 'incompletely excised' versus 'completely excised' basal cell carcinoma. Plast Reconstr Surg. 1968;41(4):328-32. doi:10.1097/00006534-196804000-00006. PubMed
  9. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for treatment modality selection. J Am Acad Dermatol. 1992;26(6):976-90. doi:10.1016/0190-9622(92)70144-5. PubMed
  10. Richmond JD, Davie RM. The significance of incomplete excision in patients with basal cell carcinoma. Br J Plast Surg. 1987;40(1):63-7. doi:10.1016/0007-1226(87)90013-0. PubMed
  11. Liu FF, Maki E, Warde P, Payne D, Fitzpatrick P. A management approach to incompletely excised basal cell carcinomas of skin. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;20(3):423-8. doi:10.1016/0360-3016(91)90052-6. PubMed
  12. Apalla Z, Lallas A, Tzellos T, et al. Applicability of dermoscopy for evaluation of patients' response to nonablative therapies for the treatment of superficial basal cell carcinoma. Br J Dermatol. 2014;170(4):809-15. doi:10.1111/bjd.12749. PubMed
  13. Smeets NW, Krekels GA, Ostertag JU, et al. Surgical excision vs Mohs' micrographic surgery for basal-cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364(9447):1766-72. doi:10.1016/S0140-6736(04)17399-6. PubMed

Материалы DermNet