Введение
Базальноклеточный рак (БКР, базалиома) представляет собой наиболее распространенную злокачественную немеланомную опухоль кожи. Это местнодеструктивное новообразование с широким спектром клинических и гистологических проявлений.
Гистологическая картина базальноклеточного рака
Ключевым признаком базальноклеточного рака при малом увеличении является наличие базалоидной эпителиальной опухоли, исходящей из эпидермиса (рисунок 1). Базалоидный эпителий обычно формирует характерный периферический палисад ядер с образованием ретракционной щели между опухолевым комплексом и прилежащей стромой (рисунок 2). В центральных отделах гнезд ядра расположены скученно, определяются рассеянные фигуры митозов и апоптотические (некротические) тельца (рисунок 3). Полезным диагностическим критерием, отличающим БКР от других базалоидных опухолей кожи, является присутствие муцинозной стромы (рисунок 4). В некоторых опухолях могут выявляться очаги регресса, имеющие вид зон оксифильной стромы без базалоидных комплексов.
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Специальные методы окрашивания
Базальноклеточный рак демонстрирует положительную реакцию с цитокератинами, особенно экспрессируемыми фолликулярным эпителием. В большинстве опухолей наблюдается диффузная экспрессия BerEP4, тогда как эпителиальный мембранный антиген (EMA) положителен крайне редко.
Гистологические варианты базальноклеточного рака
Поверхностный БКР: данный вариант характеризуется мультифокальными гнездами атипичного базалоидного эпителия, почкующимися от базального слоя эпидермиса. Опухолевые комплексы остаются ограниченными пределами сосочкового слоя дермы (рисунок 5).
Нодулярный (узелковый) БКР: опухоль формирует солидный узел или несколько узлов, которые могут распространяться в подкожную жировую клетчатку. Инвазия в хрящевую ткань наблюдается редко (рисунок 1).
Пигментный БКР: по всей опухоли определяются очаговые отложения меланина. В опухолевой ткани также может наблюдаться повышенное количество меланоцитов, а в окружающей строме — рассеянные меланофаги (рисунок 6).
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Микронодулярный БКР: хотя опухоль имеет нодулярную архитектонику, она построена из множества мелких гнезд. Этот вариант может глубоко инфильтрировать окружающие ткани и относится к подтипам с неблагоприятным прогнозом из-за высокого риска локального рецидива (рисунки 7, 8, 9).
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Базосквамозный рак: хотя это новообразование может рассматриваться в рамках дифференциальной диагностики плоскоклеточного рака, клинически и гистологически оно ближе к базальноклеточному раку. Морфологически определяются участки крупных светлых сквамоидных клеток, однако кератинизация отсутствует. В связи с этим опухоль очень сходна с метатипическим раком. Опухолевые клетки дают положительную реакцию на BerEP4 и, как правило, отрицательны на EMA.
Инфильтративный БКР: при этом агрессивном подтипе опухоль представлена обширно инфильтрирующими тяжами и тяжами атипичного базалоидного эпителия (рисунки 10, 11).
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
Метатипический БКР: ныне редкий подтип, отражающий прогрессию типичного базальноклеточного рака с появлением зон крупных светлых клеток. Периферический палисад ядер и ретракционные щели при этом утрачиваются.
Инфундибулокистозный БКР: данный вариант характеризуется множественными мелкими кистами, содержащими роговые массы, с дифференцировкой в направлении волосяной воронки (инфундибулума). В отличие от трихоэпителиомы, в нем отсутствуют сосочковые мезенхимальные тельца, но часто сохраняется муцинозная строма.
Склерозирующий (морфеаподобный) БКР: опухоль состоит из тонких тяжей атипичного базалоидного эпителия, залегающих в плотной фиброзной (десмопластической) строме.
БКР с сальной дифференцировкой: базальноклеточный рак может изредка содержать участки выраженной сальной дифференцировки (рисунок 12). Данный вариант необходимо дифференцировать с себацеомой.
Дифференциальный диагноз
Трихоэпителиома: эпителиальный компонент трихоэпителиомы тесно интегрирован с окружающей стромой, которая часто является клеточной и фибромиксоидной. Напротив, базальноклеточный рак почти всегда демонстрирует ретракцию (щелевидные пространства) между эпителиальными комплексами и окружающей стромой, а также отложение муцина. Наличие сосочковых мезенхимальных телец — надежный дифференциально-диагностический маркер трихоэпителиомы. Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) не всегда однозначно, однако используются маркеры Bcl-2, Ber-EP4 и CD34. Экспрессия BCL2 диффузно позитивна при базальноклеточном раке, тогда как при трихоэпителиоме она подчеркивает лишь базальный слой клеток. CD10 положителен как при БКР, так и при трихоэпителиоме, однако при БКР часто наблюдается перитуморальная стромальная реакция.
Себацеома: эта опухоль обычно имеет дольчатое строение и лишена периферического палисада, ретракционных щелей и муцинозной стромы. ИГХ-исследование помогает в диагностике: себацеома крайне редко экспрессирует BerEP4, но обычно позитивна по отношению к EMA.
Микрокистозный рак придатков кожи: его бывает трудно отличить от инфильтративного базальноклеточного рака и десмопластической трихоэпителиомы. Глубокая инвазия, выраженная периневральная инвазия и убедительная протоковая (железистая) дифференцировка свидетельствуют в пользу микрокистозного рака придатков. Крайне полезно ИГХ-исследование с CK20: изолированные интактные клетки Меркеля экспрессируют CK20 в десмопластической трихоэпителиоме, но полностью отсутствуют в микрокистозном раке придатков.
Список литературы
- Fan YS, Carr RA, Sanders DS, et al. Characteristic Ber-EP4 and EMA expression in sebaceoma is immunohistochemically distinct from basal cell carcinoma. Histopathology 2007; 51:80–6. Journal.
- Beer TW, Shepherd P, Theaker JM. BerEP4 and epithelial membrane antigen aid distinction of basal cell, squamous cell and basosquamous carcinomas of the skin. Histopathology 2000;37:218–223. Journal.
- Mod Pathol. 1990 Sep;3(5):599–608. Infundibulocystic basal cell carcinoma: a newly described variant. Walsh N, Ackerman AB. PubMed.
- Weedon’s Skin Pathology (Third edition, 2010). David Weedon
Материалы DermNet