Что такое PFAPA-синдром?

PFAPA — это акроним, образованный от основных клинических проявлений синдрома: периодическая лихорадка (Periodic Fever), афтозный стоматит (Aphthous stomatitis), фарингит (Pharyngitis) и шейный лимфаденит (Adenitis). В отечественной литературе данное состояние также широко известно как синдром Маршалла. Это наиболее частая причина синдромов возвратной лихорадки у детей.

Кто заболевает синдромом Маршалла и почему?

PFAPA-синдром поражает преимущественно детей: дебют, как правило, приходится на первые пять лет жизни, иногда заболевание манифестирует уже в возрасте 1 месяца (средний возраст начала составляет 18 месяцев).

Связи с расовой принадлежностью, полом или географическим регионом не выявлено, однако большинство описанных случаев приходится на Европу и Северную Америку.

Специфический генетический дефект для PFAPA-синдрома пока не обнаружен. Тем не менее, у 14% пациентов прослеживается положительный семейный анамнез, что указывает на вероятную, пока еще не идентифицированную генетическую основу части случаев.

PFAPA-синдром встречается значительно чаще, чем моногенные синдромы периодической лихорадки, а возраст его дебюта обычно старше, чем у пациентов с подтвержденными моногенными мутациями и PFAPA-подобными симптомами.

Клинические проявления PFAPA-синдрома

У ребенка с PFAPA-синдромом возникают рецидивирующие эпизоды каждые 2–6 недель, причем в 60% случаев они повторяются с исключительной, «часовой» регулярностью. Приступ длится от 3 до 6 дней, а межприступный интервал составляет 3–5 недель. В периоды между эпизодами ребенок чувствует себя абсолютно здоровым, физическое и психомоторное развитие не нарушено.

Ведущим признаком каждого эпизода является резкое повышение температуры тела до фебрильных цифр (38,5–41 °C).

Афтозный стоматит
  • От 1 до 5 афт (язвочек)
  • Мелкие, без признаков ороговения (некератинизированные)
  • Быстро заживают самостоятельно без образования рубцов
  • Поражение слизистой оболочки полости рта и/или гениталий
  • Элементы в полости рта локализуются преимущественно на деснах с губной стороны

Поражение кожи
  • Встречается редко
  • Эритема, преимущественно на коже туловища
  • Пальмоплантарные пятна (макулы) или пурпура

Фарингит
  • Фолликулярный или экссудативный тонзиллит
  • Отрицательные результаты бактериологических посевов
  • Встречается с большей частотой, чем при генетически подтвержденных PFAPA-подобных синдромах

Лимфаденит
  • Увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов

Прочие симптомы
  • Головная боль
  • Общее недомогание
  • Артрит или артралгии
  • Тошнота / рвота
  • Увеличение селезенки (спленомегалия)

У 30% пациентов с PFAPA-синдромом через 4–8 лет от начала болезни наступает спонтанная стойкая ремиссия.

Как диагностируется PFAPA-синдром?

Диагноз PFAPA-синдрома устанавливается клинически путем исключения других возможных причин. Диагностические критерии базируются на повторяющихся эпизодах лихорадки с ранним дебютом (<5 лет) в сочетании как минимум с одним из следующих симптомов:

  • Афтозный стоматит
  • Увеличенные и болезненные шейные лимфатические узлы
  • Фарингит/тонзиллит

При обязательном отсутствии:

  • Инфекций дыхательных путей
  • Циклической нейтропении
  • Моногенных синдромов периодической лихорадки

Специфических лабораторных маркеров для PFAPA-синдрома не существует, однако во время лихорадочной атаки в анализах крови могут выявляться следующие неспецифические изменения:

  • Умеренный лейкоцитоз
  • Повышение СОЭ и других маркеров острой фазы воспаления (в частности, С-реактивного белка)
  • Умеренное повышение уровня IgA, IgD, IgM в некоторых случаях

В межприступный период количество лейкоцитов и показатели белков острой фазы полностью нормализуются.

В исследовании, проведенном в Италии среди 210 детей, соответствовавших клиническим критериям PFAPA-синдрома, у 43 были обнаружены мутации, характерные для моногенных синдромов семейной лихорадки: дефицит мевалонаткиназы (синдром гипериммуноглобулинемии D) у 33, семейная средиземноморская лихорадка у 7 и TRAPS-синдром у 3 пациентов. Шкала Гаслини (Gaslini score) используется для выявления пациентов с критериями PFAPA, имеющих низкий риск носительства моногенных мутаций.

Шкала Гаслини учитывает следующие параметры:

  • Ранний возраст дебюта болезни
  • Отягощенный семейный анамнез по периодической лихорадке
  • Боль в грудной клетке / абдоминальный болевой синдром
  • Диарея
  • Афтозный стоматит

Пациентам с низким баллом по шкале Гаслини диагноз PFAPA-синдрома может быть выставлен без проведения генетического тестирования. Пациентам из группы высокого риска показан генетический скрининг на наиболее вероятные мутации в зависимости от клинико-лабораторных данных, и диагноз PFAPA-синдрома верифицируется только после получения отрицательных результатов генетических тестов.

Как лечится PFAPA-синдром?

Терапевтическая тактика при PFAPA-синдроме может включать:

  • Системные глюкокортикостероиды, например преднизолон в дозе 1–2 мг/кг/сут однократно при первых признаках лихорадочного эпизода. Препарат быстро купирует атаку, однако может приводить к сокращению межприступного периода.
  • Циметидин: у ряда пациентов способствует купированию лихорадки; при регулярном приеме в течение нескольких месяцев примерно у 30% больных снижается частота атак, однако точный механизм действия препарата остается неясным.
  • Тонзиллэктомия / аденоидэктомия: роль оперативного лечения остается предметом дискуссий, поскольку во многих случаях заболевание с возрастом разрешается самостоятельно.

Литература

  • Braun-Falco M, Ruzicka T. Skin manifestations in autoinflammatory syndromes. J Deutsch Derm Ges DOI: 10.1111/j.1610-0387.2010.07580.x. PubMed
  • De Sanctis S, Nozzi M, Del Torto M, Scardapane A, Gaspari S, de Michele G, Breda L, Chiarelli F. Autoinflammatory syndromes: diagnosis and management. Italian Journal of Pediatrics 2010; 36: 57. PubMed
  • Gattorno M, Caorsi R, Meini A, Cattalini M, Federici S, Zulian F, Cortis E, et al. Differentiating PFAPA syndrome from monogenic periodic fevers. Pediatrics 2009; 124: e721-e728. DOI: 10.1542/peds.2009-0088. Journal

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги о заболеваниях кожи