Что такое кожный миаз?

Миаз — это паразитарная инвазия личинками мух, принадлежащих к отряду двукрылых членистоногих (Diptera). Личинки питаются мертвыми или живыми тканями хозяина, биологическими жидкостями либо поступающей пищей. Кожный миаз представляет собой поражение личинками кожного покрова и подкожной клетчатки.

По клинической локализации миазы подразделяют на кожные, офтальмомиазы, отомиазы и урогенитальные. В зависимости от вида паразитирующей личинки кожные поражения проявляются в виде фурункулоидного, мигрирующего (ползучего) или раневого миаза.

Фурункулоидный миаз

Dermatobia hominis

  • Dermatobia hominis (южноамериканский человеческий кожный овод) распространен в Центральной и Южной Америке. Самка D. hominis откладывает яйца на листья растений или на тела насекомых-переносчиков, чаще всего комаров. Яйца попадают на человека при прямом контакте с растительностью либо во время укуса насекомого-переносчика.
  • После вылупления личинки безболезненно внедряются в кожу хозяина, формируя небольшую эритематозную папулу. В дальнейшем папула трансформируется в фурункулоподобный воспалительный узел с центральным отверстием (порой), через которое паразит дышит. Иногда сквозь это отверстие можно увидеть задний конец личинки.
  • В течение последующих 5–10 недель личинка развивается и внедряется глубже в дерму и гиподерму, формируя куполообразную полость. Пациенты предъявляют жалобы на зуд, ощущение шевеления внутри узла, колющие боли (нередко усиливающиеся ночью) и серозно-геморрагическое отделяемое.
  • Завершив развитие, личинка самостоятельно выходит на поверхность кожи и падает на землю, где окукливается и превращается во взрослую особь.
  • После выхода или извлечения личинки очаги обычно заживают с формированием минимального рубца. Наиболее значимыми осложнениями инвазии D. hominis являются вторичная бактериальная инфекция (редко) и столбняк. Описаны случаи летального церебрального миаза у младенцев при проникновении личинок через незакрытые роднички черепа.

Cordylobia

  • Мухи рода Cordylobia встречаются в тропической Африке. Фурункулоидный миаз могут вызывать все три вида этого рода, однако наиболее частым возбудителем является Cordylobia anthropophaga (муха тумбу).
  • Мухи предпочитают затененные места и обычно откладывают яйца на предметы, загрязненные мочой или фекалиями, такие как песчаный грунт или влажная одежда, разложенная для сушки на земле.
  • Личинки вылупляются через 1–3 дня и способны сохранять жизнеспособность до 2 недель в ожидании контакта с хозяином. Затем они безболезненно проникают через неповрежденную кожу человека. Их созревание занимает 8–12 дней, после чего они покидают кожные покровы, падают на почву и окукливаются.
  • Клинические симптомы появляются в первые двое суток после инвазии и варьируют от ощущения покалывания (напоминающего потницу) до выраженной боли. Возможны психомоторное возбуждение и бессонница. В течение 6 дней после появления симптомов быстро формируются фурункулоподобные элементы с выраженной перифокальной воспалительной реакцией. На поздних стадиях в центральной поре может визуализироваться задний конец личинки, который при прикосновении втягивается внутрь.
  • При множественных поражениях развиваются регионарный лимфаденит и лихорадка. При значительном количестве элементов они могут сливаться с формированием крупных инфильтративных бляшек с серозным экссудатом.

Виды Cuterebra

  • Мухи рода Cuterebra распространены в различных регионах Северной Америки. Заражение человека встречается редко, поскольку основными хозяевами являются грызуны, кролики и белки.
  • Самки откладывают яйца на траву или кустарники вблизи мест обитания своих естественных хозяев. Человек случайно контактирует с яйцами, из которых вылупляются личинки, проникающие через кожу или слизистые оболочки носа, глаз, ротовой полости или анальной области.
  • Практически все случаи инвазии у людей регистрируются в августе, сентябре или октябре.
  • Типичный первичный элемент представляет собой эритематозную папулу или узел диаметром от 2 до 20 мм с центральным свищевым ходом, необходимым для дыхания личинки. Иногда паразит визуализируется через данное отверстие. Возможно выделение серозного, серозно-геморрагического или гнойного экссудата. Очаги могут сопровождаться зудом или болезненностью, пациенты нередко отмечают ощущение движения под кожей.

Wohlfahrtia vigil и Wohlfahrtia opaca

  • Wohlfahrtia vigil встречается в регионах Северной Америки, Европы, России и Пакистана. Wohlfahrtia opaca распространена в Северной Америке. Личинки W. vigil и W. opaca вызывают фурункулоидный миаз у кошек, собак, кроликов, хорьков, норок, лисиц и человека. Почти у всех видов хозяев инвазия поражает преимущественно новорожденных и детей раннего возраста, так как личинки не способны пенетрировать плотную кожу взрослых.
  • Самки обоих видов вольфартовых мух наиболее активны в затененных местах в предвечерние часы. Они отрождают живых личинок непосредственно на кожу хозяина, после чего паразиты проникают внутрь. В течение 24 часов формируются фурункулоподобные элементы. Личинки развиваются в течение 4–12 дней, затем покидают кожные покровы, падают на землю и окукливаются.
  • Пик заболеваемости приходится на период с июня по сентябрь.

Мигрирующий миаз

Gasterophilus intestinalis

  • Gasterophilus intestinalis (желудочный овод лошадей) — самая частая причина мигрирующего (линейного, «ползучего») миаза у человека; встречается повсеместно. В норме является кишечным паразитом лошадей и других непарнокопытных.
  • Человек выступает случайным хозяином и заражается при прямом контакте с яйцами на шерсти лошади либо при непосредственной откладке яиц оводами на кожу человека. Первоначально личинка формирует папулу, схожую с фурункулоидным миазом. Затем паразит мигрирует в нижние слои эпидермиса, образуя интенсивно зудящий, извитой, приподнятый эритематозный линейный ход, который удлиняется с одного конца и регрессирует с другого по мере продвижения личинки. Скорость продвижения может достигать 30 см в сутки, а процесс способен персистировать в течение нескольких месяцев. Инвазия может завершиться спонтанно как с нагноением, так и без него.

Hypoderma bovis и Hypoderma lineatum

  • Оводы рода Hypoderma (подкожные оводы) обычно паразитируют на крупном рогатом скоте и встречаются в большинстве регионов Северного полушария.
  • Инвазия человека наблюдается редко и фиксируется преимущественно в сельской местности в районах животноводства. Яйца откладываются на волосяной покров, а личинки проникают трансдермально или через слизистую оболочку полости рта. Личинка мигрирует в подкожной жировой клетчатке, формируя умеренно гиперемированный, болезненный при пальпации очаг с нечеткими границами размером 1–5 см. Пациенты описывают ощущение покалывания, реже — жжение и зуд. Через несколько часов или дней эритема стихает, оставляя желтоватую гиперпигментацию, в то время как паразит мигрирует на новый участок. Прежний и новый очаги гиперемии соединяются тонкой пальпируемой линейной полосой. Скорость перемещения личинки составляет от 2 до 30 см в сутки. В большинстве случаев личинка со временем погибает в подкожной клетчатке.
  • Примерно в 1 из 15 случаев личинка мигрирует из подкожной клетчатки в дерму с формированием медленно увеличивающегося болезненного эритематозного узла («желвака»). В нем образуется свищевое отверстие, через которое может визуализироваться паразит. Периодически отделяется серозно-геморрагический, а затем гнойный экссудат. Зуд становится мучительным; личинка дозревает, выходит наружу и падает на землю для окукливания.
  • Заболевание обычно протекает благоприятно, однако может осложняться лихорадкой, миалгией, артралгией, отеком мошонки, асцитом, перикардитом, а также поражением головного и спинного мозга.

Раневой миаз

Раневой миаз развивается при заселении личинками мух открытых раневых поверхностей живого хозяина. Процесс может распространяться на слизистые оболочки (ротовой полости, носа, влагалища) и естественные отверстия полостей тела (ушные проходы, орбиту). Тяжелые формы сопровождаются фебрильной лихорадкой, ознобом, интенсивным болевым синдромом, кровотечением из очага поражения и вторичной бактериальной инфекцией. В клиническом анализе крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз и эозинофилия. Инвазия способна приводить к массивной деструкции мягких тканей, потере глаз и ушных раковин, эрозии костей черепа и околоносовых пазух, а в тяжелых случаях — к летальному исходу.

К факторам риска развития раневого миаза относятся неблагоприятные социально-бытовые условия, несоблюдение правил личной гигиены, старческий или младенческий возраст, психические расстройства, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, неудовлетворительная гигиена полости рта и двигательные нарушения, ограничивающие способность отгонять насекомых.

Cochliomyia hominivorax

  • Cochliomyia hominivorax (мясная муха Нового Света) встречается в Центральной и Южной Америке. У человека инвазия чаще всего поражает область наружного слухового прохода, носовых ходов и глазниц. Привлечь муху могут даже минимальные дефекты кожи, например укус клеща или вросший ноготь. Самка откладывает яйца по краям раны или на неизмененные слизистые оболочки. В течение суток вылупляются личинки, которые начинают активно питаться тканями хозяина, вызывая обширные некротические разрушения и глубокие язвенные дефекты. Характерный гнилостный запах привлекает новых самок для повторной кладки. В одной ране может паразитировать до 3000 личинок, которые после созревания выходят в окружающую среду для окукливания.

Chrysomya bezziana

  • Chrysomya bezziana (муха Старого Света) обитает в Африке, Индии и Юго-Восточной Азии. Жизненный цикл и патогенное действие схожи с C. hominivorax. По мере проникновения личинок вглубь тканей видимыми остаются только их темные дыхательные пластинки. C. bezziana поражает раны, участки истонченной кожи и слизистые оболочки. При инвазии околоносовых пазух первыми симптомами могут быть отек лица, цефалгия, лихорадка, жгучая боль в полости носа и обильное отделяемое.

Wohlfahrtia magnifica

  • Wohlfahrtia magnifica (вольфартова муха) распространена в регионах Южной и Восточной Европы, России, Северной Африки и Ближнего Востока. Взрослые особи активны в летние месяцы в самые жаркие часы дня. У человека типичными зонами инвазии являются раневые дефекты, уши, глаза и носовые ходы. Личинки W. magnifica, как правило, обладают меньшим деструктивным потенциалом по сравнению с C. bezziana и C. hominivorax.

Как диагностируется кожный миаз?

  • Диагноз кожного миаза устанавливается преимущественно на основании клинической картины поражений, характерных субъективных симптомов и эпидемиологического (в том числе туристического) анамнеза. Диагностическую ценность имеют дерматоскопия, биопсия кожи и УЗИ мягких тканей. См. также патоморфология миаза.
  • Погружение пораженного участка в воду может подтвердить диагноз: дыхание живой личинки вызывает образование пузырьков воздуха.
  • Личинки G. intestinalis могут быть визуализированы при нанесении тонкого слоя минерального масла на область эритематозного хода: при оптическом увеличении различимы черные поперечные полосы, соответствующие рядам шипиков на сегментах тела паразита.

Каково лечение кожного миаза?

Терапевтическая тактика включает окклюзию дыхательного отверстия, механическое извлечение паразита и применение ларвицидных препаратов.

Окклюзия

  • Личинкам необходим постоянный доступ атмосферного воздуха. Перекрытие доступа кислорода приводит либо к гибели личинки, либо стимулирует ее миграцию к поверхности кожи, что облегчает последующее удаление.
  • С целью окклюзии применяют вазелин, животный жир, пчелиный воск, парафин, гель для волос, минеральное масло или полоски несоленого свиного сала. Окклюзионный материал наносят на пору фурункулоидного элемента либо на поверхность раны на срок до 24 часов.
  • После выхода личинки на поверхность ее аккуратно удаляют пинцетом. Экстракция может быть затруднена, так как личинки фиксируются в тканях при помощи кутикулярных шипов. Наибольшие сложности при извлечении представляет D. hominis из-за своей булавовидной конической формы.
  • В ряде случаев личинка погибает в глубине тканей от асфиксии, не выходя наружу. Оставшийся фрагмент паразита провоцирует бурную воспалительную реакцию с формированием гранулемы инородного тела и риском последующего кальциноза.

Механическое удаление личинок

Фурункулоидный миаз

  • Производится хирургический разрез свищевого хода. Затем личинку осторожно извлекают анатомическим пинцетом. Крайне важно не разорвать тело паразита, так как фрагментация личинки вызывает тяжелую воспалительную реакцию. Введение местного анестетика парализует мышечную систему личинки и предотвращает ее заякоривание шипами.
  • Альтернативный метод — гидродинамическая экструзия: раствор местного анестетика под давлением нагнетается в основание очага, создавая объемное давление, выталкивающее паразита через пору.
  • Для эвакуации личинки также может применяться вакуумный экстрактор яда.
  • Традиционные народные методы механического удаления заключаются в компрессии тканей вокруг узла пальцами или деревянными шпателями.
  • При подкожном оводовом миазе (Hypoderma) аналогичные методы применяются на стадии формирования воспалительного желвака.

Мигрирующий миаз

  • Личинки Hypoderma на донодулярной стадии могут быть удалены через хирургический разрез, однако их локализация и иссечение представляют значительные трудности из-за постоянной миграции.
  • Личинку Gasterophilus извлекают путем микронадреза кожи над передним краем продвигающегося линейного хода с последующей тракцией стерильной инъекционной иглой.

Раневой миаз

  • Основу лечения составляют механическая санация ран пинцетом с последующим обильным промыванием антисептическими растворами. При наличии обширных очагов некроза показана хирургическая некрэктомия.

Ларвицидные препараты

  • Ивермектин — противопаразитарный препарат широкого спектра действия, вызывающий гибель личинок или провоцирующий их самостоятельный выход из тканей. Применяется наружно или системно перорально.
  • Очищенный скипидар (терпентинное масло) проявляет ларвицидную активность в отношении личинок Chrysomya и облегчает их удаление при раневых миазах.
  • Спиртовые спреи и эфирное масло листьев бетеля используются местно в эндемичных регионах для санации ран при инвазии C. hominivorax.

Как предотвратить кожный миаз?

  • Устанавливать противомоскитные сетки на окна и дверные проемы, использовать защитные пологи, репелленты и инсектициды, носить защитную закрытую одежду и соблюдать гигиену кожи для предотвращения контакта с мухами, комарами и клещами.
  • Тщательно изолировать открытые раны стерильными повязками и ежедневно проводить перевязки.
  • В регионах распространения C. anthropophaga сушить выстиранную одежду на ярком солнце и обязательно проглаживать ее горячим утюгом с двух сторон (высокая температура разрушает яйца и личинки).
  • Соблюдать общие санитарно-гигиенические нормы (своевременно вывозить бытовые и пищевые отходы, ликвидировать стихийные свалки возле жилья).

Список литературы

  • McGraw TA, Turiansky GW. Cutaneous myiasis. J Am Acad Dermatol. 2008;58:907–26. PubMed

Материалы на DermNet

Внешние ресурсы

 

Книги по дерматологии