50-летняя уроженка Афганистана обратилась с жалобами на прогрессирующие болезненные язвы в области правой медиальной лодыжки, тыла правой кисти и латеральной поверхности подбородка справа, сохраняющиеся в течение 3 месяцев. Поражения слизистых оболочек не выявлено.
В анамнезе — кожный лейшманиоз со схожей локализацией очагов, успешно излеченный в Афганистане несколько лет назад. Шесть месяцев назад пациентка иммигрировала в Австралию, до текущего эпизода чувствовала себя полностью здоровой.
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Наиболее распространенным изолятом в Афганистане является L. tropica, вызывающая преимущественно кожную форму лейшманиоза. При гистологическом исследовании обнаруживается плотный инфильтрат с большим количеством макрофагов, содержащих внутриклеточные микроорганизмы — амастиготы лейшманий. Выполнение ПЦР-диагностики необходимо для точной видовой идентификации, так как клиническое течение и риск осложнений существенно различаются в зависимости от вида Leishmania.
Культуральное исследование и ПЦР подтвердили инфекцию, вызванную Leishmania tropica.
ПЦР особенно важна при подозрении на рецидивирующий лейшманиоз (leishmaniasis recidivans), при котором амастиготы в тканях крайне немногочисленны, из-за чего процесс часто ошибочно расценивают как туберкулезную волчанку.
Динамическое наблюдение возможно у иммунокомпетентных пациентов при неосложненном течении инфекции, вызванной видами Leishmania, не тропными к слизистым оболочкам.
В данном случае терапия показана, поскольку спонтанной регрессии очагов в течение трех месяцев не наступило. Препаратом первой линии является топический паромомицин. Поскольку случай диагностирован в Брисбене (Австралия), препарат первой линии был недоступен, в связи с чем был проведен 7-дневный курс системной терапии амфотерицином B внутривенно.
Клинический случай демонстрирует необходимость онстороженности в отношении завозных паразитарных инфекций у пациентов из эндемичных зон. Рецидивирующий кожный лейшманиоз (leishmaniasis recidivans), ассоциированный с L. tropica, может реактивироваться спустя годы в зонах старых рубцов, гистологически симулируя туберкулоидный инфильтрат с минимальным числом амастигот. Своевременное применение ПЦР позволяет верифицировать вид возбудителя и безотлагательно назначить адекватную этиотропную терапию системными антимикотиками или антипротозойными средствами при недоступности топических форм.
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.
