Что такое тропический пиомиозит?
Тропический пиомиозит — редкое инфекционное заболевание, характеризующееся развитием первичных абсцессов в глубоких слоях крупных скелетных мышц. Впервые данная патология была описана Скрибой (Scriba) в 1885 году.
Кто находится в группе риска?
Тропический пиомиозит чаще всего поражает исходно соматически здоровых детей и лиц молодого возраста. Большинство пациентов находятся в возрастной группе от 10 до 40 лет, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 1,5:1. Заболевание может развиваться на фоне следующих факторов:
- Тупая травма мышцы
- Внутривенное употребление наркотических средств
- Внутримышечные инъекции.
К предрасполагающим факторам относятся:
- Алиментарная недостаточность (дефицит питания)
- Вирусные инфекции
- Паразитарные инвазии
- Сахарный диабет
- Злокачественные новообразования
- Цирроз печени
- Почечная недостаточность
- Трансплантация органов в анамнезе
- Терапия иммуносупрессивными препаратами.
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) признан значимым фактором риска развития пиомиозита вследствие выраженного вторичного иммунодефицита, первичной ВИЧ-ассоциированной миопатии, проведения антиретровирусной терапии и колонизации стафилококком.
Что вызывает тропический пиомиозит?
- Staphylococcus aureus выступает возбудителем приблизительно в 90% клинических случаев.
- Стрептококки группы А вызывают от 1 до 5% случаев.
- Среди других бактерий, высеваемых при пиомиозите, встречаются стрептококки групп B, C и G, пневмококки, Haemophilus spp. и грамотрицательные палочки. В последнее время возросла роль внебольничных штаммов метициллин-резистентного золотистого стафилококка (CA-MRSA).
Клинические проявления
Тропический пиомиозит может протекать с формированием одиночных или множественных абсцессов. Наиболее часто поражаются мышцы живота, паравертебральные и ягодичные мышцы, четырехглавая мышца бедра, большая грудная, передняя зубчатая мышцы, двуглавая мышца плеча, подвздошно-поясничная и икроножная мышцы.
В клиническом течении тропического пиомиозита выделяют 3 последовательные стадии.
Инвазивная стадия
В дебюте заболевания на протяжении 1–2 недель отмечается диффузная миалгия, которая может сопровождаться лихорадкой или протекать без нее. Поскольку инфекционный процесс локализуется глубоко в мышце, локальная эритема кожи обычно отсутствует. На данном этапе патология может симулировать гематому, тромбофлебит, фасциит или остеомиелит.
Гнойная (суппуративная) стадия
Во вторую фазу формируется пальпируемый инфильтрат, который постепенно увеличивается в размерах, уплотняется и становится резко болезненным в течение последующих 1–2 недель. Зона поражения резко болезненна при пальпации, определяется инфильтрация «деревянистой» плотности. По мере абсцедирования нарастает высокая лихорадка и присоединяются системные токсические проявления (тошнота, рвота, выраженное недомогание).
Поздняя стадия
При отсутствии своевременного лечения наступает третья стадия. Гнойный процесс может распространяться на смежные костные структуры и суставы, либо развивается бактериемия и септицемия. Генерализация инфекции способна приводить к септическому шоку, острой почечной недостаточности, метастатическому формированию отдаленных абсцессов и летальному исходу.
Диагностика
Диагностика тропического пиомиозита нередко представляет сложности ввиду редкости заболевания и маскировки классических признаков флюктуации абсцесса напряженными вышележащими мышцами. Лабораторные маркеры неспецифичны: лейкоцитоз, повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка.
- Гемокультура (посев крови) оказывается положительной на S. aureus у 30% пациентов.
- Мышечные ферменты (альдолаза, креатинфосфокиназа, трансаминазы и лактатдегидрогеназа) обычно остаются в пределах нормы или незначительно повышены.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) визуализирует гипоэхогенные зоны с увеличением объема мышечного массива и скоплением свободной жидкости.
- Компьютерная томография (КТ) выявляет зоны пониженной плотности с нарушением межмышечных пространств и кольцевидным периферическим накоплением контрастного вещества.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием препаратами гадолиния демонстрирует гиперинтенсивный периферический ободок на T1-взвешенных изображениях.
- Пунктат содержимого абсцесса подвергается микроскопии и бактериологическому посеву для идентификации патогена и определения чувствительности к антибиотикам. Тем не менее, в 15–30% случаев посев аспирата может быть стерильным.
Лечение
Основу терапии составляет хирургическое дренирование абсцесса; первичное ушивание раны в комбинации с вакуумным дренированием способствует ускорению регенерации.
Назначается целенаправленная антибиотикотерапия. Наиболее часто применяются устойчивые к β-лактамазам пенициллины (флуклоксациллин) и ванкомицин. Пациентам с ВИЧ-инфекцией или другими иммунодефицитными состояниями требуется эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия.
Лечение продолжают до полного очищения раны от признаков инфекции и сохранения стойкой нормотермии у пациента в течение 7–10 дней.
Прогноз
При ранней верификации диагноза заболевание полностью излечимо, однако диагностические задержки приводят к длительной госпитализации. В запущенных случаях может потребоваться агрессивная интенсивная терапия.
У пациентов с сопутствующей тяжелой соматической патологией отмечается более высокая частота выделения грамотрицательной флоры, развития бактериемии и летальных исходов.
В странах с умеренным климатом летальность при данном заболевании достигает 10%.
Список литературы
- Lupi O, Madkan V, Tyring SK. Tropical dermatology: bacterial tropical diseases. J Am Acad Dermatol. 2006 Apr;54(4):559–78. PubMed
- Chauhan S, Jain S, Varma S, Chauhan SS. Tropical pyomyositis (myositis tropicans): current perspective. Postgrad Med J. 2004 May;80(943):267–70. PubMed
- Fowler A, Mackay A. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pyomyositis in an intravenous drug user. J Med Microbiol 2006; 55:123. PubMed
- Block AA, Marshall C, Ratcliffe A, Athan E. Staphylococcal pyomyositis in a temperate region: epidemiology and modern management. Med J Aust. 2008 Sep 15;189(6):323. PubMed
- Pyomyositis. UpToDate
- Ali I, Rashdan I. Hospital physician. 1999 Mar:39.