Что такое витилиго?

Витилиго — это хроническое заболевание кожи, сопровождающееся потерей пигмента. Клинически оно проявляется депигментированными (белыми) пятнами. В процесс часто вовлекаются открытые участки тела, такие как лицо, локти, колени, кисти и стопы, что приводит к выраженному косметическому и психологическому дискомфорту. Обычно витилиго лечат с помощью топических и системных препаратов или методов фототерапии. Однако в ряде случаев терапевтический ответ оказывается недостаточным либо отсутствует вовсе.

У пациентов со стабильным витилиго в качестве альтернативы может рассматриваться хирургическое лечение.

Какова цель хирургического лечения витилиго?

Цель хирургического вмешательства при витилиго — достижение полной репигментации очага, максимально соответствующей по цвету и текстуре окружающей здоровой коже.

Тщательный отбор пациентов имеет решающее значение для достижения оптимального результата, поскольку не все больные и не все анатомические зоны подходят для хирургического лечения. Перед операцией необходимо оценить следующие факторы:

  • Возраст пациента
  • Ожидания пациента
  • Стабильность течения заболевания
  • Размер и локализацию очага депигментации
  • Предполагаемый метод хирургического вмешательства
  • Состояние предполагаемой донорской зоны

Какие существуют методы хирургического лечения витилиго?

Все виды хирургического вмешательства направлены на перенос меланоцитов (клеток, синтезирующих меланин) из здоровой кожи (донорской зоны) в зону депигментации (реципиентную зону).

Хирургические методы лечения витилиго делятся на две основные категории:

  • Трансплантация тканей, обогащенных меланоцитами (тканевой графтинг)
  • Трансплантация меланоцитарных клеточных суспензий (клеточный графтинг).

Наиболее часто применяемые методы представлены в таблице ниже:

Виды хирургического лечения витилиго

Трансплантация тканей, обогащенных меланоцитами

Трансплантация суспензий меланоцитов
  • Миниатюрная панч-трансплантация (микропанч-графтинг)
  • Трансплантация крыш вакуумных пузырей (аспирационный бляшечный графтинг)
  • Пластика расщепленным кожным лоскутом
  • Трансплантация аутологичной некультивированной суспензии эпидермальных клеток
  • Трансплантация культивированной суспензии меланоцитов

Поверхностный (эпидермальный) слой пораженной кожи в зоне реципиента обычно удаляют под местной анестезией в амбулаторных условиях. Методы деэпителизации включают:

Трансплантация тканей, обогащенных меланоцитами

Миниатюрная панч-трансплантация

Миниатюрная панч-трансплантация является одной из наиболее распространенных методик благодаря своей технической простоте и эффективности. Фрагменты кожи диаметром около 1,5–2 мм иссекаются с помощью микропанча из донорской зоны (ягодицы или бедра) и переносятся в подготовленные лунки того же диаметра в очаге витилиго.

Возможные ранние осложнения панч-трансплантации:

  • Смещение или утрата трансплантата
  • Инфекционно-воспалительный процесс

Средне- и отдаленные осложнения панч-трансплантации включают:

  • Поствоспалительную гиперпигментацию
  • Несоответствие цвета кожи и неоднородность репигментации
  • Периферическую депигментацию (эффект ореола)
  • Отторжение трансплантата
  • Келоидные и гипертрофические рубцы в донорской или реципиентной зоне
  • Симптом «булыжной мостовой» (неровность рельефа кожи, более характерна для панчей большего диаметра)
  • Персистирование очагов депигментации

Панч-трансплантация при витилиго

Хирургическое лечение витилиго

Хирургическое лечение витилиго

Хирургическое лечение витилиго

Хирургическое лечение витилиго

Хирургическое лечение витилиго

Реципиентная зона на тыле кисти (a). Полнослойные кожные трансплантаты диаметром 2 мм забираются из пигментированной донорской зоны на бедре (b) при помощи панча (c). Одновременно формируются аналогичные отверстия в депигментированной реципиентной зоне (d). Полученные донорские фрагменты кожи имплантируются в сформированные реципиентные ложа (e). За одну процедуру можно пересадить около 30 трансплантатов; при обширных очагах процедуру повторяют. Окончательный клинический результат (f). Фотографии предоставлены д-ром M. Gupta (Сидней, Австралия).

Трансплантация крыш вакуумных пузырей

При использовании метода аспирационных пузырей на донорский участок нормально пигментированной кожи воздействуют отрицательным давлением, провоцируя расслоение эпидермо-дермального соединения и образование множественных субэпидермальных пузырей.

Для создания отрицательного давления могут использоваться:

  • Шприцы
  • Вакуумные помпы
  • Вакуумные присоски
  • Специализированные кожные вакуумные аспирационные системы

Основания шприцев объемом 10 и 20 мл смазывают вазелином и фиксируют на коже донорской зоны. Формирование пузырей обычно занимает от 1,5 до 2,5 часов. Покрышки пузырей (эпидермальные трансплантаты) хирургически иссекают, моделируют по размеру и форме очага и укладывают на предварительно деэпителизированную реципиентную зону.

Метод позволяет добиться отличного косметического результата с минимальным риском рубцевания донорской зоны и без эффекта «булыжной мостовой» в реципиентной зоне. Метод безопасен, экономически доступен и демонстрирует высокую эффективность, однако является весьма трудоемким и применим преимущественно для небольших по площади очагов.

Возможные осложнения трансплантации вакуумных пузырей:

  • Гиперпигментация донорской зоны
  • Отторжение трансплантата
  • Краевая зона депигментации вокруг пересаженного лоскута

Пластика расщепленным кожным лоскутом

Трансплантация расщепленного кожного лоскута включает забор тонкого слоя кожи (эпидермис и сосочковый слой дермы) из донорской зоны с помощью дерматома. По сравнению с панч-графтингом и методом вакуумных пузырей, данный метод позволяет закрывать очаги большей площади и обеспечивает равномерную пигментацию без изменения рельефа кожи.

Осложнения трансплантации расщепленного лоскута включают:

  • Гиперпигментацию
  • Периферическую остаточную депигментацию
  • Формирование милиумов
  • Отторжение лоскута

Трансплантация суспензий меланоцитов

Трансплантация аутологичной некультивированной суспензии эпидермальных клеток

Метод трансплантации аутологичной некультивированной клеточной суспензии приобретает все большую популярность в мире и считается «золотым стандартом» хирургического лечения витилиго. Доступны стандартизированные коммерческие наборы для проведения процедуры.

Ткань, полученную из донорской зоны, инкубируют с трипсином для расщепления связей и отделения эпидермиса от дермы. Затем меланоциты и кератиноциты суспендируют и наносят полученную взвесь клеток на предварительно деэпителизированную поверхность очага витилиго.

Этот метод позволяет за одну процедуру обработать обширные очаги поражения при заборе трансплантата малого размера (соотношение площади донорского и реципиентного участков может достигать 1:10), обеспечивая превосходное цветовое совпадение. Однако процедура требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации специалиста.

Трансплантация культивированной суспензии меланоцитов

При использовании культивированных клеток донорский биоптат также подвергают ферментативному расщеплению трипсином. После разделения клеток меланоциты и кератиноциты культивируют в специальной питательной среде с факторами роста в течение нескольких недель. Наработанную культуру клеток затем трансплантируют на деэпителизированный реципиентный участок.

Методика позволяет восстанавливать пигментацию на обширных площадях с минимального донорского образца (высокий коэффициент расширения), однако требует наличия специализированной сертифицированной лаборатории клеточных культур.

Каковы противопоказания и ограничения хирургического лечения витилиго?

Хирургическое лечение показано исключительно при стабильном течении заболевания, то есть при отсутствии появления новых очагов и увеличения имеющихся на протяжении как минимум 6–12 месяцев. Сегментарное витилиго, как правило, демонстрирует лучший терапевтический ответ по сравнению с несегментарным. Исход также зависит от анатомической локализации: зоны гениталий, губ, век и области над костными выступами отвечают на лечение вариабельно и хуже поддаются репигментации.

В связи с непредсказуемостью прогрессирования хирургическое лечение витилиго строго противопоказано при:

  • Активном (нестабильном, прогрессирующем) витилиго (высокий риск развития феномена Кёбнера)
  • Витилиго детского возраста

Список литературы

  • Felsten LM, Alikhan A, Petronic-Rosic V. Vitiligo: A comprehensive overview. Part II: Treatment options and approach to treatment. J Am Acad Dermatol 2011; 65 (3):493–514. PubMed
  • Falabella R. Surgical Approaches for Stable Vitiligo. Dermatol Surg 2005; 31:1277–84. PubMed
  • Patel NS, Paghdal KV, Cohen GF. Advanced treatment modalities for vitiligo. Dermatol Surg 2012; 38:381–91. PubMed
  • Khunger N, Kathuria SD, Ramesh V. Tissue grafts in vitiligo surgery – past, present, and future. Indian J Dermatol. 2009;54(2):150–8. PubMed
  • Van Geel N, Ongenae K, De Mil M, Vander Haeghen Y, Vervaet C, Naeyaert JM. Double-blind Placebo-Controlled Study of Autologous Transplanted Epidermal Cell Suspensions for Repigmenting Vitiligo. Arch Dermatol 2004; 140(10):1203–8. PubMed