Что такое первичная цилиарная дискинезия?

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД, primary ciliary dyskinesia) — это редкое врожденное генетическое заболевание подвижных ресничек, приводящее к нарушению мукоцилиарного клиренса. Заболевание генетически и клинически гетерогенно, однако к его типичным проявлениям относятся хроническая патология легких и лор-органов, а также аномалии латерализации внутренних органов.

Синдром Картагенера — фенотипический вариант ПЦД, характеризующийся классической триадой: обратное расположение внутренних органов (situs inversus), хронический синусит и бронхоэктазы.

Кто входит в группу риска?

Первичная цилиарная дискинезия преимущественно наследуется по аутосомно-рецессивному типу, хотя описаны формы с аутосомно-доминантным или Х-сцепленным типом наследования. Спорадические случаи регистрируются крайне редко.

Ориентировочная распространенность ПЦД составляет 1 на 7500 человек; мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой. Гиподиагностика и позднее выявление заболевания являются частой проблемой: медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 5,3 года, несмотря на то что симптомы манифестируют уже при рождении или в раннем грудном возрасте.

Распространенность выше в популяциях с высоким уровнем кровнородственных браков и в изолированных этнических группах, где наблюдается эффект основателя.

Каковы причины первичной цилиарной дискинезии?

ПЦД вызывается генетическими мутациями в белках, ответственных за ультраструктуру или функцию подвижных ресничек, что приводит к нарушению их подвижности (дискинезии), полной неподвижности или аплазии (отсутствию). Известно более 50 генов, ассоциированных с ПЦД, и клинический фенотип напрямую зависит от конкретного патогенного варианта.

Функция ресничек при ПЦД

Реснички представляют собой микроскопические волосовидные органеллы на поверхности клеток. В целом их подразделяют на две группы: подвижные и неподвижные (первичные).

  • Подвижные реснички обеспечивают направленное перемещение жидкости за счет координированных волнообразных движений. Они выстилают эпителий дыхательных путей, желудочки головного мозга, внутреннее ухо и эпителий репродуктивного тракта.
  • Нодальные реснички (подвид подвижных ресничек) временно функционируют в эмбриональном периоде развития и определяют правильную право-левую ориентацию внутренних органов.

При ПЦД дисфункция или отсутствие подвижных ресничек приводит к застою секрета и обструкции протоков/просветов, создавая благоприятную среду для персистирующей бактериальной колонизации.

Подвижные реснички также необходимы для продвижения ооцита по фаллопиевым трубам, чем обусловлено снижение фертильности у женщин. Подвижность сперматозоидов страдает из-за общих структурных компонентов между жгутиком сперматозоида и подвижными ресничками, вызывая субфертильность или бесплодие у мужчин. Нарушения латерализации органов (например, situs inversus) возникают вследствие дисфункции нодальных ресничек в период эмбриогенеза.

Каковы клинические проявления первичной цилиарной дискинезии?

Кожные проявления

Поражения кожи при первичной цилиарной дискинезии наблюдаются редко; в литературе описаны единичные случаи ассоциации со следующими патологиями:

Остается неясным, является ли ПЦД непосредственной причиной развития данных дерматозов или речь идет о случайном сочетании.

При формировании бронхоэктазов нередко развивается симптом «барабанных палочек» (деформация дистальных фаланг пальцев) в рамках гипертрофической остеоартропатии.

Системные проявления

Симптомы манифестируют вскоре после рождения: у 80% новорожденных с ПЦД наблюдается неонатальный респираторный дистресс-синдром. С раннего грудного возраста развиваются персистирующие респираторные и оториноларингологические симптомы, такие как постоянный продуктивный кашель на протяжении всего года и хроническая заложенность носа.

Частые проявления:

  • Рецидивирующие и/или хронические инфекции верхних и нижних дыхательных путей
  • Рецидивирующий или хронический средний отит
  • Синоназальная патология (хронический риносинусит, полипоз носа)
  • Дефекты латерализации органов (полное обратное расположение внутренних органов [situs inversus totalis], гетеротаксия [situs ambiguus], декстрокардия) — выявляются примерно в 50% случаев
  • Снижение фертильности или бесплодие у мужчин и женщин.

Редкие проявления:

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Пилоростеноз
  • Транспозиция магистральных сосудов и другие врожденные пороки сердца.

Каковы осложнения первичной цилиарной дискинезии?

  • Бронхоэктатическая болезнь и дыхательная недостаточность
    • У 50% пациентов бронхоэктазы формируются уже к 10 годам жизни вследствие постоянной обструкции и рецидивирующей инфекции бронхиального дерева
  • Тугоухость и задержка речевого развития
    • Формируются вторично на фоне рецидивирующего среднего отита
  • Гидроцефалия

Как диагностируется первичная цилиарная дискинезия?

Ввиду генетической и клинической гетерогенности универсального «золотого стандарта» лабораторной диагностики ПЦД не существует.

Обследование проводится при наличии клинической настороженности. Для прогнозирования вероятности ПЦД и выбора дальнейшей тактики используется клиническая шкала PICADAR (primary ciliary dyskinesia rule).

Методы обследования:

  • Измерение уровня назального оксида азота (nNO) — высокочувствительный неинвазивный скрининговый тест
  • Молекулярно-генетическое тестирование (позволяет верифицировать диагноз, однако у 20–30% пациентов патогенные варианты генов выявить не удается)
  • Оценка двигательной активности и ультраструктуры ресничек с помощью высокоскоростной видеомикроскопии (HSVA) и трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) биоптатов слизистой оболочки. Доступность этих тестов ограничена их высокой технологической сложностью.

Параллельно проводится исключение других причин бронхоэктазов (например, муковисцидоза, первичных иммунодефицитов).

Дифференциальный диагноз

Каково лечение первичной цилиарной дискинезии?

В настоящее время этиотропных или патогенетических методов излечения ПЦД не разработано. Терапия носит поддерживающий характер и направлена на предупреждение и купирование осложнений (бронхоэктазов, синуситов).

Общие мероприятия

  • Мультидисциплинарный подход с динамическим наблюдением пульмонолога, оториноларинголога и сурдолога
  • Регулярные аэробные физические нагрузки
  • Отказ от курения (включая пассивное вдыхание табачного дыма)
  • Медико-генетическое консультирование

Специальные лечебные мероприятия

  • Антибактериальная терапия при инфекционных обострениях, а также поддерживающие курсы антибиотиков
  • Улучшение мукоцилиарного клиренса: кинезитерапия, дренажный массаж, муколитики, ингаляции гипертонических солевых растворов, бронходилататоры
  • Оториноларингологическая помощь: туалет полости носа солевыми растворами, хирургическая санация пазух, тимпаностомия (шунтирование барабанной полости)
  • Вакцинация: плановый календарь прививок, регулярная вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, SARS-CoV-2 и респираторно-синцитиального вируса (РСВ)
  • Лобэктомия или трансплантация легких — по строгим показаниям в терминальных стадиях

Возможна ли профилактика?

Первичная цилиарная дискинезия — наследственная генетическая патология, модифицируемые факторы внешнего риска отсутствуют. Семьям с выявленной патогенной мутацией доступны медико-генетическое консультирование, пренатальная диагностика и преимплантационное генетическое тестирование при ЭКО.

Каков прогноз?

ПЦД является пожизненным состоянием. Прогноз вариабелен и зависит от конкретного генотипа, возраста верификации диагноза и качества диспансерного наблюдения. У большинства пациентов удается поддерживать стабильную функцию внешнего дыхания и достигать нормальной продолжительности жизни, хотя у части больных формируется тяжелая дыхательная недостаточность, требующая трансплантации легких. Ранняя диагностика и комплексное наблюдение минимизируют риск инвалидизации.