Феохромоцитома

Что такое феохромоцитома?

Феохромоцитома (в американской орфографии — pheochromocytoma) — это редкая нейроэндокринная опухоль, секретирующая большое количество катехоламинов: норадреналина и, в меньшей степени, адреналина.

Феохромоцитомы развиваются из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников (85%) или из паравертебральных симпатических нервных ганглиев брюшной полости, малого таза, головы и шеи (15%). Опухоли вненадпочечниковой локализации также называют параганглиомами.

Кто входит в группу риска?

Феохромоцитомы встречаются редко: частота выявления оценивается в 2–8 случаев на 1 миллион населения в год. Распространенность опухоли значительно выше среди пациентов с артериальной гипертензией (приблизительно 1–6 на 1000 больных).

Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 40 лет, хотя феохромоцитома может манифестировать в любом возрасте.

Каковы причины развития феохромоцитомы?

• 75% феохромоцитом являются спорадическими;
• 25% обусловлены наследственными генетическими мутациями.

К ассоциированным наследственным синдромам и мутациям относятся следующие:

Около 10% генетических мутаций ассоциированы с высоким риском злокачественной трансформации (малигнизации).

Каковы клинические проявления феохромоцитомы?

Клиническая картина феохромоцитомы крайне вариабельна, что связано с пароксизмальным (приступообразным) выбросом гормонов в сосудистое русло. Ключевые проявления включают:

• Интенсивные пульсирующие головные боли;
• Профузную потливость (гипергидроз);
• Тахикардию и ощущение усиленного сердцебиения;
• Тревожность, внутреннее беспокойство, панические атаки;
• Пароксизмальную артериальную гипертензию (кризы);
• Злокачественную (рефрактерную) артериальную гипертензию.

Злокачественный потенциал определяется исключительно наличием отдаленных метастазов в областях, где хромаффинная ткань в норме отсутствует. Частота метастазирования составляет 10–15% для феохромоцитом надпочечников и достигает 20–50% для параганглиом. Наиболее частые мишени метастазирования — кости скелета, легкие, печень и регионарные лимфатические узлы.

Как диагностируется феохромоцитома?

Подозрение на феохромоцитому возникает на основании типичной триады симптомов (головная боль, профузный пот, тахикардия) и наличия эпизодов артериальной гипертензии при физикальном осмотре. Для верификации диагноза проводятся следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Лабораторные тесты

• Определение свободных метанефринов и норметанефринов в плазме крови или их фракционированных метаболитов в суточной моче — превышение нормы более чем в 3–4 раза с высокой вероятностью подтверждает диагноз;
• Хромогранин А — универсальный маркер нейроэндокринных новообразований, уровень которого существенно повышается при феохромоцитоме;
• Клонидиновая супрессивная проба (тест с клонидином);
• Молекулярно-генетическое тестирование (показано при множественных опухолях, двустороннем процессе или семейном анамнезе; при солитарном поражении у пациентов старше 40 лет без отягощенной наследственности генетический поиск, как правило, не требуется).

Визуализационные методы диагностики

Анатомическая локализация:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием препаратами гадолиния: опухоль характеризуется гиперинтенсивным сигналом на T2-взвешенных изображениях. МРТ превосходит КТ в оценке инвазии в соседние органы и магистральные сосуды.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением: метод доступен, обладает высокой чувствительностью при визуализации образований диаметром 0,5–1 см, однако имеет невысокую специфичность.

Радионуклидная диагностика (для подтверждения функциональной активности новообразования, поиска скрытых метастазов и последующего динамического контроля):

• Сцинтиграфия/ОФЭКТ с 123I-метайодбензилгуанидином (123I-МИБГ / MIBG): обладает исключительной специфичностью и чувствительностью 90–100% для очагов размером > 1–2 см; применяется для отбора пациентов на радионуклидную терапию при метастатическом процессе.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ или ПЭТ-МРТ) с 18F-фтордигидроксифенилаланином (18F-ДОФА): обладает специфичностью и чувствительностью 90–100% при выявлении очагов > 1–2 см. По сравнению со сцинтиграфией с 123I-МИБГ этот метод обеспечивает более высокое пространственное разрешение и избирательное накопление радиофармпрепарата в ткани феохромоцитомы, однако доступность его ограничена высокой стоимостью.

Критериями вероятного злокачественного течения служат гиперпродукция гормонов и размер опухоли > 4–6 см. Общепринятых однозначных гистологических критериев для дифференциации доброкачественных и злокачественных форм на первичном этапе до сих пор не существует.

Каково лечение феохромоцитомы?

Ведение пациентов с феохромоцитомой требует слаженной работы мультидисциплинарной команды, включающей эндокринолога, анестезиолога-реаниматолога и хирурга, что позволяет предупредить интраоперационные сосудистые кризы и свести к минимуму периоперационную летальность.

При подозрении на наследственные синдромы показано медико-генетическое консультирование.

Предоперационная медикаментозная подготовка

• Альфа-адреноблокаторы: препараты длительного действия (феноксибензамин) или селективные короткого действия (доксазозин).
• Бета-адреноблокаторы (например, атенолол): применяются исключительно на фоне достигнутой стабильной блокады альфа-адренорецепторов! Изолированное назначение бета-блокаторов категорически противопоказано из-за риска парадоксального криза и неуправляемой гипертензии вследствие стимуляции свободных альфа-рецепторов.

Локализованная феохромоцитома

Хирургическое иссечение опухоли — единственный радикальный (курентный) метод лечения. Адекватная стабилизация артериального давления перед операцией служит залогом успешного исхода.

Методом выбора является лапароскопическая адреналэктомия:

• Ретроперитонеоскопический доступ в технике «no touch» (без грубой манипуляции опухолью) предпочтительнее трансперитонеального;
• Преимущества лапароскопии перед открытой операцией: сокращение сроков госпитализации, минимальная кровопотеря, быстрая реабилитация, отличный косметический эффект;
• Конверсия в открытую операцию требуется не более чем в 5% случаев;
• Противопоказания к лапароскопии: размеры опухоли > 8 см, явные признаки инвазивного злокачественного роста, морбидное ожирение (ИМТ > 45 кг/м²).

Метастатическая феохромоцитома

Терапевтические возможности при метастатической форме ограничены, радикальное излечение на данном этапе невозможно.

Схемы медикаментозного лечения включают:

• Химиотерапию CVD (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин): пятилетняя выживаемость на данном режиме составляет 30–60%;
• Ингибиторы рецепторных тирозинкиназ (например, сунитиниб);
• Ингибиторы mTOR (эверолимус);
• Таргетную радионуклидную терапию с 131I-MIBG.

В рамках паллиативной помощи также применяются:

• Дистанционная лучевая терапия;
• Чрескожные абляционные методики (радиочастотная, криоабляция);
• Циторедуктивные (de-bulking) хирургические вмешательства.

Каков прогноз при феохромоцитоме?

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

• Беременность на момент манифестации;
• Пожилой возраст.

При тотальной резекции доброкачественной спорадической феохромоцитомы прогноз благоприятный, риск рецидива и метастазирования минимален.

При наследственных формах примерно у трети пациентов с вненадпочечниковой локализацией процесса (параганглиомами) наблюдается рецидив заболевания.

Диспансерное наблюдение после операции:

• Ежегодное обследование в течение не менее 10 лет после радикального вмешательства;
• Пожизненный мониторинг для пациентов с наследственными формами и параганглиомами;
• Регулярный контроль артериального давления и уровней фракционированных метанефринов в моче или плазме;
• Инструментальный скрининг (КТ или МРТ) каждые 2 года.

Литература

• Pappachan JM, Raskauskiene D, Sriraman R, Edavalath M, Hanna FW. Diagnosis and management of pheochromocytoma: a practical guide to clinicians. Curr Hypertens Rep. 2014;16:442. PubMed
• Baudin E, Habra MA, Deschamps F, et al. Therapy of endocrine disease: treatment of malignant pheochromocytoma and paraganglioma. Eur J Endocrinol. 2014;171:R111–22. PubMed
• Corssmit EP, Romijn JA. Clinical management of paragangliomas. Eur J Endocrinol. 2014;171:R231–43. PubMed
• Barski D. Management and follow up of extra-adrenal phaeochromocytoma. Cent European J Urol. 2014;67:156–61. PubMed
• Fishbein L. Pheochromocytoma and Paraganglioma: Genetics, Diagnosis, and Treatment. Hematol Oncol Clin North Am. 2016;30:135–50. PubMed
• Kunst HP, Rutten MH, de Mönnink JP, Hoefsloot LH, Timmers HJ, Marres HA, Jansen JC, Kremer H, Bayley JP, Cremers CW. SDHAF2 (paraganglioma2-SDH5) and hereditary head and neck paraganglioma. Clin Cancer Res. 2011;17:247–54. PubMed
• Szydełko T, Lewandowski J, Panek W, Tupikowski K, Dembowski J, Zdrojowy R. Laparoscopic adrenalectomy - ten-year experience. Cent European J Urol. 2012;65:71–4. PubMed
• Jafri M, Maher ER. The genetics of phaeochromocytoma: using clinical features to guide genetic testing. Eur J Endocrinol. 2012;166:151–8. PubMed
• Toutounchi S, Pogorzelski R, Siński M, Loń I, Zapała L, Fiszer P, Krajewska E, Skórski M. A spontaneous paraganglioma-pheochromocytoma syndrome. Cent European J Urol. 2014;66:437–9. PubMed

Материалы на DermNet

• Гипергидроз
• Множественная эндокринная неоплазия типа 2
• Синдром Коудена (Кауден)