Гистологически отличительным признаком лентиго (множественное число — lentigines) является увеличение количества меланина в базальном слое эпидермиса. При большинстве форм лентиго наблюдается умеренное увеличение числа меланоцитов в базальном слое и вариабельное удлинение эпидермальных гребешков (межсосочковых отростков).
Простое лентиго (Lentigo simplex)
Простое лентиго (lentigo simplex) — распространенное новообразование, которое обычно манифестирует в детском возрасте. Ключевые патоморфологические признаки включают умеренный эпидермальный акантоз, увеличение количества равномерно распределенных одиночных меланоцитов без атипии в базальном слое и вариабельную базальную гиперпигментацию (рис. 1, 2). Иногда определяется скудный лимфогистиоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы. При наличии в инфильтрате большого количества меланофагов дерматоскопическая картина может приобретать атипичные черты.
Рисунок 1
Рисунок 2
Меланотические пятна губ и половых органов
Гистопатология меланотических пятен губ (локализующихся на красной кайме губ или слизистой оболочке полости рта), а также меланотических пятен вульвы и полового члена схожа с таковой при простом кожном лентиго, однако акантоз выражен слабее. В дерме практически неизменно присутствуют меланофаги, что может служить важным диагностическим маркером, особенно при слабо выраженных изменениях слизистой оболочки (рис. 3, 4). Дифференциальный диагноз проводится с поствоспалительной гиперпигментацией.
Рисунок 3
Рисунок 4
Солнечное лентиго (Solar lentigo)
Солнечные лентиго — это доброкачественные образования, возникающие на участках кожи, подверженных воздействию инсоляции. Патогенез обусловлен повторным интермиттирующим воздействием ультрафиолета и УФ-индуцированными мутациями, приводящими к повышенной продукции меланина и аномальной задержке пигмента кератиноцитами.
Гистологически отмечается выраженное булавовидное удлинение эпидермальных гребешков, которые за счет анастомозов между соседними тяжами формируют сетчатый рисунок. В очагах на коже лица данная картина может быть менее отчетливой. В ряде наблюдений отмечается морфологическое сходство с плоским (макулярным) себорейным кератозом. Гиперпигментация базального слоя может быть резко выраженной. Часто определяется умеренное увеличение числа меланоцитов, преимущественно на верхушках удлиненных гребешков. В дерме обычно выявляется актинический (солнечный) эластоз (рис. 5).
При локализации на коже лица любая значимая меланоцитарная гиперплазия, развивающаяся на фоне солнечного лентиго, должна вызывать подозрение на раннюю стадию формирования лентиго-меланомы (lentigo maligna). Во всех таких случаях показан тщательный поиск пограничных гнезд, инвазии в структуры придатков кожи и ядерной атипии; кроме того, требуется особая осторожность при интерпретации биоптатов с частичным забором ткани.
Рисунок 5
Лихеноидный кератоз (кератоз, подобный красному плоскому лишаю)
Солнечные лентиго достаточно часто подвергаются спонтанному регрессу по типу лихеноидной тканевой реакции, которую гистопатологически трудно дифференцировать с красным плоским лишаем. Такие очаги обычно хорошо распознаются клинически и дерматоскопически и обозначаются как «лихеноидные кератозы» (Lichen planus-like keratosis, LPLK). Биопсия таких элементов проводится регулярно, поскольку клинически их нередко принимают за поверхностную форму базальноклеточного рака кожи или атипичное меланоцитарное образование с динамическими изменениями в анамнезе.
Лентиго типа «чернильного пятна» (Ink-spot lentigo)
Лентиго типа «чернильного пятна» отличается очень темной, почти черной пигментацией. Они выглядят как пятна неправильной формы глубокого черного цвета, часто расположенные среди множественных обычных солнечных лентиго. Несмотря на настораживающую клиническую картину, эти образования имеют весьма характерные дерматоскопические и гистологические признаки. При микроскопии определяются зоны резко выраженной базальной гиперпигментации, которые могут перемежаться с ахроматическими интактными участками («зонами пропуска»).
Эфелиды (веснушки)
Эфелиды (ephelides) могут быть легко пропущены при рутинном гистопатологическом исследовании. Единственной морфологической находкой служит умеренный базальный гипермеланоз при нормальном количестве меланоцитов.
Лентиго ногтевого матрикса
Лентиго матрикса ногтя проявляется серовато-коричневыми продольными полосами на ногтевой пластине (продольная меланонихия). Данные изменения также легко просмотреть при исследовании микропрепаратов. Определяется базальный гипермеланоз. Даже умеренная пролиферация меланоцитов с дендритной морфологией должна настораживать патолога в отношении атипической меланоцитарной пролиферации или меланомы.
Лентигинозный невус
Случайной находкой при простом лентиго могут быть изолированные пограничные (юнкциональные) гнезда меланоцитов. Лентигинозный невус (также именуемый невоидным лентиго или «джентиго» / jentigo) содержит немногочисленные пограничные гнезда и периферическую лентигинозную гиперплазию меланоцитов (рис. 6). Предполагается существование биологического континуума, в рамках которого простое лентиго способно последовательно эволюционировать в пограничный, затем в сложный и в итоге во внутридермальный невус.
Рисунок 6
Лентигинозный диспластический невус пожилых
Лентигинозный диспластический (атипичный) невус пожилых представляет собой противоречивую нозологическую единицу, которая в публикациях также описывалась как лентигинозная меланома и невус Коссарда (Kossard naevus). Медленно прогрессирующий радиальный рост послужил основанием для многих авторов расценивать его как высокодифференцированную меланому низкой степени злокачественности (low-grade melanoma). Данные поражения встречаются в Новой Зеландии значительно чаще, чем указывается в североамериканской литературе, и типично развиваются на коже пожилых людей (обычно старше 60 лет) с признаками выраженного хронического фотоповреждения.
При гистологическом исследовании выявляется лентигинозная пролиферация одиночных меланоцитов в базальном слое с вариабельной плотностью расположения, местами формирующих сливные поля. Иногда образуются мелкие гнезда. Меланоциты демонстрируют легкую цитологическую атипию с гиперхроматозом ядер. Педжетоидное распространение (диссеминация), как правило, выражено незначительно. Изменения в дерме включают очаговый фиброз в пределах сосочкового слоя, недержание пигмента (свободный пигмент и меланофаги) и лимфогистиоцитарный инфильтрат. Примечательно, что в поверхностном слое дермы нередко определяются агрегаты мономорфных меланоцитов без признаков атипии (рис. 7, 8).
Рисунок 7
Рисунок 8
Атипическая лентигинозная гиперплазия
Термин «атипическая лентигинозная гиперплазия» все чаще применяется патоморфологами для описания лентигинозной гиперплазии, при которой меланоциты имеют признаки цитологической атипии при минимальном формировании гнезд и в отсутствие явного педжетоидного распространения. На сегодняшний день трудно установить, какая доля подобных очагов представляет собой раннюю стадию меланомы in situ. В большинстве случаев рекомендуется хирургическое иссечение с клиническим отступом 3–5 мм для обеспечения чистоты краев резекции и/или регулярное диспансерное наблюдение за зоной вмешательства.
Дифференциальная диагностика лентиго
Лентиго требует клинической и гистологической дифференциальной диагностики с меланоцитарными невусами, меланомой и себорейным кератозом.
Список литературы
- LEVER'S HISTOPATHOLOGY OF THE SKIN. David Elder, MB, CHB, FRCPA. Publisher: Lippincott Williams & Wilkins. Publication Date: 2009
Материалы DermNet