Эластическая псевдоксантома

Что такое эластическая псевдоксантома?

Эластическая псевдоксантома (ЭПХ, англ. PXE) — группа редких наследственных нарушений, поражающих эластические волокна соединительной ткани кожи, глаз и кровеносных сосудов.

ЭПХ, также известная как синдром Грёнблада — Страндберга, была впервые описана в 1881 году. Заболевание развивается вследствие аномального обызвествления (кальцификации) и минерализации эластических волокон в пораженных тканях. Патология характеризуется образованием желтоватых папул и бляшек (напоминающих ксантомы), дряблостью кожи, а также офтальмологическими проявлениями, которые на поздних стадиях могут приводить к потере зрения.

Посмотреть клинические фотографии

Кто входит в группу риска?

ЭПХ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Точная эпидемиология заболевания в настоящее время неизвестна, однако существуют следующие расчетные данные:

Распространенность составляет от 1:100 000 до 1:25 000 человек, что соответствует частоте гетерозиготного носительства 0,63–1,26%.
Среди пациентов преобладают женщины и лица европеоидной расы.
Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 30–40 лет и может варьировать в зависимости от генотипа заболевания.

Каковы причины эластической псевдоксантомы?

ЭПХ вызвана инактивирующими мутациями в гене ABCC6. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования, что означает необходимость наличия двух дефектных копий гена для развития патологии. Описано более 300 мутантных вариантов гена. Два наиболее распространенных варианта составляют половину всех случаев заболевания.

При ЭПХ происходит прогрессирующее отложение кальция и фосфора на эластических волокнах. Осаждение минералов происходит в тканях, богатых эластином: сетчатом слое дермы, мембране Бруха сосудистой оболочки глаза, а также в средней (media) и интимальной (intima) оболочках артерий. Со временем эластические волокна фрагментируются.

Согласно современным представлениям, патофизиология ЭПХ связана с метаболическими нарушениями. Ген ABCC6 кодирует АТФ-зависимый эффлюксный транспортер, способствующий выведению неорганического пирофосфата (PPi) — мощного эндогенного ингибитора минерализации. Исследования показали, что снижение уровня PPi в плазме крови вследствие мутаций гена ABCC6 с потерей функции служит ключевым фактором аберрантной кальцификации тканей.

Клинические проявления эластической псевдоксантомы

Кожные проявления

Кожа — первый орган, поражаемый при ЭПХ; изменения обычно манифестируют в детском или подростковом возрасте:

Желтоватые папулы размером 1–5 мм, локализующиеся преимущественно на боковых поверхностях шеи и в областях крупных кожных складок (сгибательные поверхности).
Возможное вовлечение слизистых оболочек полости рта, прямой кишки или влагалища.
Ретикулярное (сетчатое) или линейное расположение элементов сыпи.
Постепенное слияние папул в более крупные бляшки, напоминающие «булыжную мостовую».
Со временем пораженная кожа становится дряблой, мягкой, свисает избыточными складками.
Формирование выраженной поперечной подбородочной складки.
Кожные высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями (зудом или болезненностью).

Желтоватые пятна при эластической псевдоксантоме в локтевой ямке

Желтоватые бляшки и дряблость кожи в подмышечных впадинах при эластической псевдоксантоме

Желтоватые папулы на шее, формирующие вид «ощипанной курицы»

Длительно существующая эластическая псевдоксантома шеи с образованием бляшек и дряблостью кожи

Желтоватые папулы на коже шеи при эластической псевдоксантоме

Посмотреть другие изображения

Офтальмологические проявления

Двусторонние изменения органа зрения развиваются практически у всех пациентов с ЭПХ, начиная с детского или раннего подросткового возраста. Первоначальные симптомы протекают бессимптомно, но по мере прогрессирования могут приводить к тяжелой потере зрения.

Симптом «апельсиновой корки» (peau d’orange): характерная крапчатость височной зоны сетчатки.
Ангиоидные полосы: узкие, извитые линии дегисценции (разрывы мембраны Бруха), внешне напоминающие кровеносные сосуды.
Симптом «хвоста кометы»: участки хориоретинальной атрофии на периферии сетчатки, являющиеся патогномоничным признаком ЭПХ.
Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ): прорастание субретинальных сосудов через дефекты мембраны Бруха. ХНВ является ведущим осложнением поздних стадий, приводящим к экссудации, субретинальным кровоизлияниям и необратимому снижению центрального зрения.

Офтальмоскопические признаки эластической псевдоксантомы

Ангиоидные полосы сетчатки, отходящие от диска зрительного нерва на 6 и 10 часах

Ангиоидная полоса сетчатки, визуализирующаяся на 5 часах

Сердечно-сосудистые проявления

Облитерирующие заболевания периферических артерий (перемежающаяся хромота).
Аневризмы артерий различной локализации.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульт у 7–15% пациентов) и транзиторные ишемические атаки.
Стеноз сонных артерий.
Ишемическая болезнь сердца на поздних стадиях, способная приводить к стенокардии напряжения и инфаркту миокарда в молодом возрасте.

Другие системные проявления

К прочим внекожным проявлениям ЭПХ относятся:

Желудочно-кишечные или урогенитальные кровотечения (до 15% случаев).
Доброкачественная кальцификация паренхимы молочных желез, поджелудочной железы, яичек, селезенки и печени.
Симптоматический кальциноз почечных артерий с развитием реноваскулярной артериальной гипертензии.
Снижение диффузионной способности легких и показателей функции внешнего дыхания.

Особенности проявлений у лиц с различными фототипами кожи

Данные о клинических особенностях течения ЭПХ у пациентов с различными типами кожи ограничены. Определенные мутации гена ABCC6 имеют расовую и этническую специфичность, что может определять вариабельность фенотипа.

Осложнения эластической псевдоксантомы

Стойкая утрата центрального зрения.
Ишемический или геморрагический инсульт.
Острый инфаркт миокарда.
Выраженная перемежающаяся хромота и ишемия конечностей.
Массивные желудочно-кишечные кровотечения.
Повышенный риск самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках.
Формирование выраженных стрий (растяжек) во время беременности наблюдается практически у всех пациенток.

ЭПХ относится к заболеваниям, способным индуцировать вторичный серпигинирующий перфорирующий эластоз.

Диагностика заболевания

Предварительный диагноз основывается на характерных дерматологических признаках; для верификации рекомендовано патоморфологическое исследование биоптата кожи. Офтальмолог выполняет офтальмоскопию глазного дна для выявления специфических изменений сетчатки.

Гистопатологическое исследование играет важнейшую роль в диагностике ЭПХ. Использование специальных методов окраски (по фон Коссе на кальций, орсеином или по Вейгерту на эластическую ткань) позволяет выявить очаги кальцификации, фрагментированные и деформированные эластические волокна в средних и глубоких отделах дермы.

Молекулярно-генетическое тестирование на наличие гомозиготных или компаунд-гетерозиготных мутаций в гене ABCC6 служит «золотым стандартом» диагностики ЭПХ. Мутации выявляются более чем у 90% больных. Генетический анализ также позволяет дифференцировать ЭПХ от сходных фенокопий.

Дифференциальный диагноз

Актинический (солнечный) эластоз
Приобретенная эластическая псевдоксантома (например, перфорирующий кальцифицирующий эластоз, последствия длительного приема D-пеницилламина)
Линейный очаговый эластоз
Среднедермальный эластолиз
Вялая кожа (синдром Cutis laxa)
Псевдоксантоматозные кожные изменения при гемоглобинопатиях (β-талассемия, серповидноклеточная анемия)
PXE-подобный синдром с дефицитом витамин K-зависимых факторов свертывания крови (обусловленный мутацией гена GGCX, кодирующего γ-глутамилкарбоксилазу)

Лечение эластической псевдоксантомы

Основой ведения пациентов является профилактика тяжелых сосудистых осложнений и их своевременная коррекция мультидисциплинарной командой специалистов.

Общие мероприятия

Модификация факторов сердечно-сосудистого риска (отказ от табакокурения, регулярные дозированные физические нагрузки, контроль массы тела, контроль артериального давления и липидного профиля).
Регулярное наблюдение у кардиолога и сосудистого хирурга.
Систематический офтальмологический мониторинг (тест с сеткой Амслера, оптическая когерентная томография).
Ограничение приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и антикоагулянтов из-за повышенного риска желудочно-кишечных кровотечений (строго по согласованию с врачом).

Специализированная терапия

В настоящее время патогенетического лечения, способного полностью остановить процесс минерализации при ЭПХ, не разработано. Терапия направлена на устранение симптомов и осложнений:

Пластическая и реконструктивная хирургия для иссечения избыточных дряблых складок кожи с косметической целью.
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препаратов, таких как бевацизумаб, ранибизумаб, афлиберцепт) при хориоидальной неоваскуляризации.
Эндоваскулярные или сосудистые реконструктивные вмешательства при тяжелых окклюзиях периферических артерий.

Профилактика

Эффективных методов первичной профилактики не существует; в перспективе рассматриваются подходы генной терапии. Семьям с отягощенным анамнезом показано медико-генетическое консультирование.

Прогноз

Продолжительность жизни большинства пациентов с ЭПХ близка к общепопуляционной. Инвалидизация и прогноз в целом определяются выраженностью сосудистых нарушений (инсульты, инфаркты) и тяжестью поражения органа зрения.