Что такое миелоидная саркома кожи?

Миелоидная саркома (МС) — это редкая злокачественная опухоль, состоящая из миелоидных бластных клеток (зрелых или незрелых) и развивающаяся за пределами костного мозга (экстрамедуллярное поражение). Данное состояние также известно как хлорома или гранулоцитарная саркома. Она может развиваться в рамках острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) или на фоне других миелопролиферативных заболеваний (МПЗ) либо миелодиспластических синдромов (МДС). В редких случаях опухоль ассоциирована с хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ).

Клинические сценарии развития:

  • Рецидив ОМЛ (наиболее частый вариант);
  • Манифестация до или одновременно с развитием системного гематологического заболевания;
  • Прогрессирование ранее диагностированного МПЗ или МДС;
  • Изолированная форма без вовлечения костного мозга на момент диагностики.

Миелоидная саркома способна поражать различные органы, однако наиболее частыми локализациями являются кожа, лимфатические узлы и кости. Поражение кожи (миелоидная саркома кожи; МСК) встречается примерно в 17–28% случаев. Предполагается, что миграция миелоидных бластов в кожу происходит благодаря экспрессии хемокиновых рецепторов и молекул адгезии клетками дермы и эпидермиса.

Крупномасштабные исследования миелоидной саркомы кожи отсутствуют, доказательная база преимущественно состоит из описаний клинических случаев и небольших ретроспективных когорт. В большинстве случаев поражение кожи свидетельствует об агрессивном течении фонового гематологического заболевания.

Кто входит в группу риска?

Отмечается незначительное преобладание пациентов мужского пола (соотношение приблизительно 1,4:1). Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще диагностируется у взрослых в диапазоне от 45 до 55 лет.

У пациентов с миелоидной саркомой кожи нередко выявляются специфические хромосомные аберрации.

Каковы клинические признаки миелоидной саркомы кожи?

МСК имеет общие клинико-морфологические черты с миелоидными саркомами других локализаций. Внешний вид элементов сыпи крайне вариабелен. Они могут проявляться как:

  • Солитарные или множественные очаги поражения;
  • Элементы с зеленоватым оттенком (отсюда историческое название «хлорома») или цвета нормальной кожи;
  • Папулы;
  • Узлы;
  • Бляшки;
  • Экзофитные опухолевидные образования.

В подавляющем большинстве зарегистрированных случаев выявляются множественные папулезные и узловые элементы. Изъязвление наблюдается у небольшого числа пациентов.

Веррукозная миелоидная саркома кожи на бедре

Веррукозная миелоидная саркома кожи на бедре (крупный план)

Миелоидная саркома кожи в области первого пальца стопы

Очаги МСК преимущественно локализуются на туловище (около 40% случаев), конечностях, а также в области головы и шеи.

Как диагностируется миелоидная саркома кожи?

Достоверный диагноз МСК устанавливается исключительно на основании патогистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований. Однако диагностика нередко сопряжена со сложностями из-за малого объема биопсийного материала, вариабельной экспрессии диагностических маркеров и трудностей в дифференциации неопластических моноцитов от реактивных воспалительных клеток.

  • Патогистологическое исследование:

    • Как правило, сохранный эпидермис (феномен зоны Гренца);
    • Умеренный или плотный диффузный инфильтрат в дерме и подкожно-жировой клетчатке;
    • Возможное вторичное изъязвление эпидермиса;
    • Поверхностная нейтрофильная инфильтрация.

  • Используемые иммуногистохимические маркеры:

    • Моноцитарные маркеры;
    • Миелоидные маркеры;
    • Маркеры незрелых клеток-предшественников;
    • Аберрантные маркеры Т- и NK-клеток.

Наиболее чувствительными маркерами выступают CD68 (экспрессируется в 91–100% случаев) и CD43. Отрицательный результат по обоим этим маркерам делает диагноз МСК маловероятным.

К другим чувствительным маркерам относятся миелопероксидаза (MPO) и лизоцим. CD34 и CD117 также рекомендуются к определению как высокоспецифичные маркеры миелоидных предшественников, хотя значительная доля случаев МСК может демонстрировать отсутствие одного из них.

У большинства пациентов выявляются цитогенетические аномалии, подчеркивающие агрессивный биологический потенциал опухоли.

Нейтрофильный инфильтрат в верхних отделах дермы при миелоидной саркоме кожи (окрашивание гематоксилином и эозином)

Гистологическая картина миелоидной саркомы кожи (окрашивание гематоксилином и эозином)

Иммуногистохимическое исследование: экспрессия маркера CD68 при миелоидной саркоме кожи

С чем дифференцируют миелоидную саркому кожи?

Ввиду клинического полиморфизма дифференциальный диагноз включает практически любые дерматозы и новообразования, протекающие с формированием узлов, бляшек или язв:

Лечение миелоидной саркомы кожи

Унифицированный протокол лечения отсутствует из-за редкости нозологии и дефицита рандомизированных клинических исследований. Тактика терапии впервые выявленной миелоидной саркомы обычно соответствует протоколам системного лечения ОМЛ.

Стандартом ведения является системная индукционная полихимиотерапия с возможностью применения лучевой терапии или хирургической эксцизии. При МСК локальная лучевая терапия предпочтительнее хирургического вмешательства. Ретроспективные данные свидетельствуют о терапевтической эффективности трансплантации аллогенного костного мозга (ТКМ), которую рекомендуется рассматривать уже после достижения первой ремиссии.

Прогноз и исходы

Изолированные рецидивы миелоидной саркомы редки, однако медиана времени до системного прогрессирования составляет в среднем около 7 месяцев.

Точный прогноз установить затруднительно из-за малого числа наблюдений в литературе. Согласно данным исследований, общая выживаемость существенно не различается между случаями саркомы de novo и вторичными формами, однако показатели общей выживаемости варьируют в широком диапазоне — от 2 месяцев до 10 лет.

Поражение кожи является крайне неблагоприятным прогностическим фактором: при МСК прогноз хуже, чем при миелоидной саркоме других локализаций. Одно из ретроспективных исследований показало, что среди пациентов, получавших полихимиотерапию, годичная выживаемость составила лишь 13,6%.

Литература

  • Almond LM, Charalampakis M, Ford SJ, Gourevitch D, Desai A. Myeloid Sarcoma: Presentation, Diagnosis, and Treatment. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2017;17(5):263–7. doi:10.1016/j.clml.2017.02.027. Journal
  • Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016;127(20):2391–405. Journal
  • Hurley MY, Ghahramani GK, Frisch S, et al. Cutaneous myeloid sarcoma: natural history and biology of an uncommon manifestation of acute myeloid leukemia. Acta Derm Venereol. 2013;93(3):319–24. doi:10.2340/00015555-1458. Journal
  • Magdy M, Abdel Karim N, Eldessouki I, Gaber O, Rahouma M, Ghareeb M. Myeloid Sarcoma. Oncol Res Treat. 2019;42(4):224–9. doi:10.1159/000497210. Journal
  • Sato S. Cutaneous Myeloid Sarcoma. Intern Med. 2020;59(5):755–6. doi:10.2169/internalmedicine.3560-19. Journal
  • Vasconcelos ERA, Bauk AR, Rochael MC. Cutaneous myeloid sarcoma associated with chronic myeloid leukemia. An Bras Dermatol. 2017;92(5 Suppl 1):50–2. doi:10.1590/abd1806-4841.20176042. PubMed

 

Книги по дерматологии