У 75-летней женщины за последние 2 дня на латеральной поверхности голени образовался болезненный геморрагический очаг. В анамнезе: ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий.
В течение нескольких месяцев пациентка принимает бета-адреноблокатор и варфарин. Контроль показателей МНО (международного нормализованного отношения) был крайне нестабильным.
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Это кумариновый (варфариновый) некроз кожи. Чаще всего данное осложнение развивается вскоре после начала терапии антикоагулянтами кумаринового ряда (например, варфарином).
Концентрация естественных эндогенных антикоагулянтов снижается быстрее, чем уровень прокоагулянтных факторов, что создает условия для кратковременного периода относительной гиперкоагуляции (тромбофилии). Это может привести к тромбозу дермальных микрососудов с последующим развитием некроза кожи.
Тромбоз сосудов дермы и кожный некроз описаны у пациентов с врожденным или приобретенным дефицитом протеина C и протеина S. В редких случаях процесс манифестирует в более поздние сроки антикоагулянтной терапии, особенно при нестабильном контроле МНО и резких колебаниях дозы варфарина.
Терапия включает немедленную отмену варфарина, введение препаратов гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) и последующий перевод на прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), селективно ингибирующие тромбин или фактор Ха. При сформировавшемся некрозе может потребоваться хирургическая обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей (дебридмент).
Варфариновый (кумариновый) некроз кожи — редкое, но тяжелое ятрогенное осложнение терапии непрямыми антикоагулянтами. Патогенетической основой служит быстрое падение уровня протеина C (период полувыведения которого составляет около 6–7 часов) на фоне более длительного сохранения уровней витамин-K-зависимых прокоагулянтных факторов (II, IX, X), что индуцирует транзиторное протромботическое состояние. Наиболее уязвимы участки с развитой подкожно-жировой клетчаткой (молочные железы, бедра, ягодицы, голени). Раннее распознавание признаков ишемии, экстренная отмена препарата-триггера, назначение терапевтических доз гепарина (а при необходимости — концентрата протеина C или свежезамороженной плазмы) имеют решающее значение для предотвращения обширного некроза мягких тканей.
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.
