Рекомендации по амбулаторному ведению экземы у детей

Ознакомьтесь с данными рекомендациями совместно со следующими материалами:

Большинство детей с экземой могут успешно получать лечение в амбулаторных условиях.

Терапия должна назначаться комплексно и включать:

Рекомендации по исключению триггеров и раздражающих факторов (ирритантов)
Рекомендации по купанию и использованию очищающих средств — заменителей мыла
Увлажняющие средства (эмоленты)
Топические глюкокортикостероиды / ингибиторы кальциневрина
Антибиотики и антигистаминные препараты при наличии показаний
Инструктаж по распознаванию признаков присоединения вторичной инфекции
Четкий план повторных осмотров медицинским специалистом

Врачу необходимо уделить достаточно времени тому, чтобы ребенок и лица, осуществляющие уход, четко понимали все аспекты проводимого лечения и правила нанесения препаратов.

Назначение средств наружной терапии должно подкрепляться устными инструкциями, печатными материалами (например, письменным планом действий при экземе, информационными памятками) и наглядной демонстрацией (например, видеоматериалами). Обучение, проводимое специализированной медицинской сестрой («школа атопии»), доказанно повышает приверженность лечению и его клиническую эффективность [1].

Ресурсы для семей:

kidshealth.org.nz: содержит видеоролики и обучающие буклеты

Ресурсы для врачей:

Клинические рекомендации NICE [2]
SafeRx: Экзема у детей [3]
Клинические протоколы Healthpoint [4]

Купание

Рекомендуется принимать ванну 1–2 раза в день.
Вода должна быть теплой, а продолжительность купания — не более 10 минут.
Вместо мыла и шампуня следует применять эмоленты или специальные очищающие средства на основе эмолентов (синдеты).
Масла для ванн способствуют увлажнению кожи, однако делают поверхность ванны скользкой. Клиническое исследование, опубликованное в 2018 году, показало, что добавки в ванну могут не давать дополнительного терапевтического эффекта.
Регулярные антисептические ванны дважды в неделю с добавлением слабого раствора гипохлорита натрия («хлорные ванны») или масел с триклозаном могут снизить колонизацию стафилококком и облегчить течение экземы [5].

Эмоленты (увлажняющие средства)

Детям должны быть предоставлены эмоленты для ежедневного применения с целью увлажнения, мытья и купания. Средства не должны содержать отдушек и, по возможности, должны полностью покрываться рецептурной льготой.
Рекомендуемый объем расхода эмолента составляет 250–500 г в неделю на ребенка.
Эмоленты следует наносить несколько раз в день на весь кожный покров и продолжать их регулярное использование даже после разрешения проявлений экземы.
Эмоленты наносят легкими поглаживающими движениями (не втирая) по направлению роста волос, оставляя до полного впитывания.
По возможности следует отдавать предпочтение средствам во флаконах с дозатором (помпой) или в тубах. Эмоленты в открытых банках могут контаминироваться микроорганизмами. При использовании банок средство необходимо извлекать чистой ложкой или шпателем перед каждым нанесением. Банку следует утилизировать после перенесенного эпизода бактериальной инфекции кожи.
Если средство вызывает раздражение или субъективно не нравится ребенку, следует подобрать альтернативный эмолент.
Увеличение частоты и объема применения эмолентов ассоциировано с улучшением контроля над экземой и снижением потребности в топических кортикостероидах.

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС)

Пользу и возможные риски применения наружных кортикостероидов следует подробно обсудить с родителями/опекунами, подчеркнув, что при правильном использовании польза существенно превышает потенциальный вред.

Активность (потентность) топических глюкокортикостероидов подбирается индивидуально в зависимости от степени тяжести экземы:

Слабая активность (класс I)

При легком течении экземы
У детей в возрасте младше 12 месяцев
Для нанесения на кожу лица и шеи

Умеренная активность (класс II)

При среднетяжелой экземе
Для кратковременного применения (5–7 дней) в области подмышечных впадин, паховых складок и при выраженных обострениях на лице

Высокая активность (класс III)

При тяжелом течении экземы
Не рекомендуются для нанесения на кожу лица и шеи

Не применяйте топические кортикостероиды сверхвысокой активности у детей (а также препараты высокой активности у детей до 12 месяцев) без консультации детского дерматолога [2].

Топические кортикостероиды наносят только на очаги активного воспаления и отменяют после разрешения элементов сыпи. Базисную терапию эмолентами продолжают в полном объеме.
Препарат наносят тонким слоем на пораженные участки 1–2 раза в сутки. Нанесение возможно как до, так и после использования эмолентов.
Разведение топических кортикостероидов кремами-эмолентами или другими основами не снижает их системную биодоступность и не рекомендуется.
Длительное непрерывное применение топических стероидов может в редких случаях приводить к побочным эффектам (атрофия кожи, телеангиэктазии, а при обширном нанесении — супрессия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы). Рекомендуется регулярно осматривать детей, получающих ТГКС, и стремиться к ступенчатому снижению кратности аппликаций. Пациенты, требующие постоянной терапии стероидами, должны наблюдаться дерматовенерологом.
Длительная поддерживающая интермиттирующая терапия («терапия выходного дня» — нанесение ТГКС 2 дня в неделю) безопасна и эффективна для предотвращения рецидивов [6].

Топические ингибиторы кальциневрина

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) представляют собой препараты второй линии при неэффективности адекватной терапии топическими кортикостероидами. ТИК рассматриваются также при высоком риске развития местных побочных эффектов от ТГКС (чувствительные зоны: веки, лицо, складки).
Преимущества и возможные риски ТИК должны быть разъяснены пациенту и родителям. Назначение данных средств рекомендуется согласовывать с врачом-дерматологом [2].
Топический пимекролимус разрешен к применению при экземе в области лица и шеи у детей в возрасте старше 2 лет.
Топический такролимус не зарегистрирован в Новой Зеландии (в РФ зарегистрирован с 2 лет в концентрации 0,03%).

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты не рекомендуются для рутинного применения при экземе.
Короткий пробный курс (<1 месяца) неседативных системных антигистаминных средств может быть рассмотрен при среднетяжелой и тяжелой экземе либо при сопутствующей крапивнице. Целесообразность продолжения терапии следует оценивать каждые 3 месяца.
Седативные антигистаминные препараты первого поколения могут кратковременно назначаться для купирования зуда и нормализации сна в период острых обострений у детей старше 6 месяцев [2].

Антибактериальная терапия

Топические антибиотики могут применяться при локализованных (<5 см) очагах вторичной пиодермии курсом до 7 дней.
Системные антибиотики назначаются на 7–14 дней при распространенной вторичной инфекции (импетигинизации).
Выбор антибактериального препарата зависит от региональных профилей резистентности, при этом спектр должен перекрывать Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. [4].

Оценка эффективности и повторный осмотр

При отсутствии положительной динамики через 7–14 дней терапии необходимо исключить следующие факторы:

Низкая комплаентность (несоблюдение схемы назначенного лечения)
Продолжающийся контакт с ирритантами (например, лаурилсульфат натрия, мыло, жесткие моющие средства)
Недостаточный объем или неадекватная (слишком низкая) активность назначенного топического кортикостероида
Вторичная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция кожи
Аллергический контактный дерматит (например, на компоненты назначенных наружных средств) или реакция на аэроаллергены
Ошибочный первоначальный диагноз

Показания для направления к специалистам

Маршрутизация пациентов для специализированной помощи
Направление на экстренную госпитализацию в стационар	Подозрение на герпетиформную экзему Капоши (eczema herpeticum) Тяжелое, торпидное течение экземы, резистентное к амбулаторной терапии Вторично инфицированная экзема, не отвечающая на адекватную системную терапию Необходимость интенсивного обучения уходу и временной передышки для опекунов (respite care) в тяжелых клинических ситуациях
Направление к специализированной медицинской сестре («школа экземы/атопии»)	Семьям, нуждающимся в практическом обучении, демонстрации техник нанесения средств и структурированной поддержке
Направление на консультацию к врачу-дерматовенерологу	Сомнения в точности диагноза Отсутствие клинического ответа при локализации процесса на лице Подозрение на сопутствующий аллергический контактный дерматит Выраженная психосоциальная дезадаптация ребенка или семьи на фоне болезни Тяжелые или рецидивирующие инфекционные осложнения Необходимость подбора специализированной терапии Показания к фототерапии или системной иммуносупрессивной терапии
Направление к медицинскому психологу / психотерапевту	Детям с сохраняющимися психологическими проблемами, нарушениями поведения или социальной дезадаптацией, несмотря на адекватную медицинскую помощь
Направление к детскому аллергологу / педиатру	Подозрение на IgE-опосредованную пищевую аллергию немедленного типа Задержка физического развития, дефицит массы тела или роста Необоснованно жесткие, самовольно введенные ограничительные диеты