В данном документе обобщены и систематизированы практические рекомендации, опубликованные Американской академией дерматологии (AAD) [1] и Британской ассоциацией дерматологов (BAD) [2]. Материал адаптирован для клинической практики.

Рекомендуется ознакомиться со смежными руководствами:

Определение

Экзема — это хроническое воспалительное заболевание кожи, которым страдают около 20% детей [3,4] и 3% взрослого населения. Заболевание характеризуется интенсивным зудом, расчесами (экскориациями) и экзематозными элементами (сухость, шелушение, серозно-геморрагические корки); при хроническом течении формируются лихенификация (утолщение кожи с усилением рисунка) и нарушения пигментации. Патология имеет рецидивирующее течение с обострениями различной частоты и периодами ремиссии. В русскоязычной и международной клинической практике это состояние чаще всего классифицируется как атопическая экзема или атопический дерматит.

Эпидемиологические данные и патогенез

  • Дебют заболевания чаще всего приходится на возраст от 3 до 6 месяцев: приблизительно у 60% пациентов симптомы манифестируют на первом году жизни, а у 90% — в возрасте до 5 лет.
  • У большинства пациентов регистрируется повышенный уровень общего сывороточного иммуноглобулина E (IgE), а также индивидуальный или семейный анамнез атопии (аллергические реакции немедленного типа [I тип], аллергический риноконъюнктивит, бронхиальная астма).

Диагностика

Диагноз экземы (атопического дерматита) основывается на тщательно собранном анамнезе и данных объективного дерматологического осмотра. Диагностические критерии и ключевые клинические маркеры представлены в следующих таблицах.

Критерии Американской академии дерматологии (AAD) [1]

Диагностические признаки экземы

Обязательные критерии
(должны присутствовать)
  • Зуд (pruritus)
  • Экзематозные высыпания (острые, подострые или хронические)
  • Хроническое или рецидивирующее течение заболевания в анамнезе
  • Типичная морфология и возрастные паттерны локализации:
  • Поражение лица, шеи и разгибательных поверхностей конечностей у младенцев и детей младшего возраста
  • Текущие или перенесенные поражения сгибательных поверхностей в любом возрасте
  • Относительная интактность паховой области и подмышечных впадин

Важные признаки
(наблюдаются в большинстве случаев, подтверждают диагноз)
  • Ранний возраст дебюта
  • Атопия: собственный и/или семейный анамнез атопических заболеваний
  • Повышенный уровень специфических или общего IgE
  • Ксероз (выраженная сухость кожи)

Сопутствующие признаки
(указывают на диагноз, но слишком неспецифичны для клинических исследований)
  • Атипичные сосудистые реакции: бледность кожи лица, белый дермографизм (замедленная ишемическая реакция)
  • Фолликулярный кератоз (keratosis pilaris) / белый лишай (pityriasis alba) / усиление кожного рисунка ладоней (гиперлинеарность) / ихтиоз
  • Периорбитальные и окулярные изменения (складки Денье-Моргана, потемнение параорбитальной зоны)
  • Другие регионарные очаги: периоральные, периаурикулярные трещины и шелушение
  • Перифолликулярный акцент / лихенификация / пруригинозные папулы

Критерии исключения
(диагноз устанавливается только после исключения других дерматозов)

См. таблицу «Дифференциальный диагноз экземы» ниже

Критерии Ханифина и Райка (Hanifin and Rajka) для атопического дерматита [5]

Главные критерии
(необходимо наличие как минимум 3 из 4)
  1. Зуд кожи
  2. Типичная морфология и локализация высыпаний: поражение сгибательных поверхностей у взрослых, лица и разгибательных поверхностей у младенцев и детей
  3. Хроническое рецидивирующее течение дерматита
  4. Личный или семейный анамнез атопии (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит)

Дополнительные критерии
(необходимо наличие как минимум 3)
  1. Особенности лица и шеи: бледность или эритема лица, гипопигментированные пятна (pityriasis alba), темные круги под глазами (инфраорбитальное потемнение), хейлит, инфраорбитальные складки (линии Денье-Моргана), рецидивирующий конъюнктивит, складки на передней поверхности шеи.
  2. Триггеры: выраженная реакция на эмоциональный стресс, климатические и внешние факторы, пищевые аллергены, контактные ирританты.
  3. Осложнения и иммунный профиль: склонность к кожным инфекциям (бактериальным, вирусным), угнетение клеточного иммунитета, склонность к кератоконусу и передней субкапсулярной катаракте, кожные аллергические реакции немедленного типа.
  4. Прочие признаки: ранний возраст дебюта, генерализованный ксероз, ихтиоз, гиперлинеарность ладоней, фолликулярный кератоз, экзема кистей и стоп, экзема сосков, белый дермографизм, перифолликулярный акцент.

Диагностические критерии Британской рабочей группы (UK Working Party) [6] *

Обязательное условие:

Наличие зудящего дерматоза в течение последних 12 месяцев

В сочетании с 3 или более из следующих признаков:
  • Видимый дерматит сгибательных поверхностей (локтевые, подколенные ямки, передняя поверхность голеностопных суставов, шея) или дерматит щек и разгибательных поверхностей у детей до 18 месяцев
  • Анамнез поражения сгибательных складок кожи
  • Генерализованная сухость кожи (ксероз) в течение предшествующих 12 месяцев
  • Наличие бронхиальной астмы или аллергического ринита в анамнезе (или атопический дерматит у родственников первой линии у детей младше 4 лет)
  • Начало заболевания в возрасте до 2 лет (критерий неприменим, если обследование проводится ребенку младше 4 лет)

*Данные критерии исходно разрабатывались для эпидемиологических и клинических исследований и имеют ограничения при оценке детей первого года жизни.

Верификация диагноза экземы неразрывно связана с исключением других кожных патологий со сходной симптоматикой. Дифференциальный поиск особенно актуален при атипичной клинической картине, задержке физического развития у детей или резистентности к стандартной терапии.

Дифференциальный диагноз экземы (основные нозологии)

Другие воспалительные дерматозы

Себорейный дерматит, псориаз, аллергический или ирритантный контактный дерматит, помфоликс (дисгидротическая экзема), пелёночный дерматит, нуммулярная (монетовидная) экзема, простой хронический лишай (ограниченный нейродермит), острый и хронический лихеноидный парапсориаз, белый лишай (pityriasis alba)

Ихтиозы

Вульгарный ихтиоз, аутосомно-рецессивный врожденный ихтиоз, Х-сцепленный ихтиоз, синдром Нетертона

Инфекционные и паразитарные заболевания

Чесотка, микоз гладкой кожи (tinea corporis), разноцветный лишай, розовый лишай Жибера, первичные кожные проявления ВИЧ-инфекции

Иммунодефицитные состояния

Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), синдром Оменна, гипер-IgE-синдром (синдром Джоба), синдром Вискотта-Олдрича, IPEX-синдром

Аутоиммунные и иммунологические заболевания

Герпетиформный дерматит Дюринга, ювенильный дерматомиозит, реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ)

Злокачественные новообразования

Т-клеточная лимфома кожи (грибовидный микоз)

Метаболические нарушения и дефицитарные состояния

Энтеропатический акродерматит (дефицит цинка), дефицит пиридоксина (витамина B6), дефицит биотина, пеллагра (дефицит ниацина), фенилкетонурия, муковисцидоз, болезнь накопления нейтральных липидов (синдром Дорфмана-Шанина)

Прочие заболевания

Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), пруригинозный буллезный эпидермолиз

Себорейный дерматит младенцев часто ошибочно принимают за атопическую экзему. Однако при себорейном дерматите отсутствует зуд, типично формирование гнейса («молочных корочек») на волосистой части головы и эритематозных мацерированных очагов в складках кожи. Это состояние обычно спонтанно разрешается после 6 месяцев жизни.

Оценка состояния пациента

Комплексная оценка требует структурированного сбора анамнеза и тщательного клинического осмотра.

Выявление провоцирующих факторов (триггеров)

  • Ирританты: щелочное мыло, синтетические детергенты (шампуни, пены для ванн, средства для мытья посуды), хлорированная вода в бассейнах, эмоленты, содержащие лаурилсульфат натрия (SLS).
  • Кожные инфекции: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, вирус простого герпеса (герпетиформная экзема Капоши), контагиозный моллюск.
  • Контактные аллергены: никель, парфюмерные отдушки, ланолин, консерванты.
  • Пищевые и аэроаллергены: бытовые клещи, эпидермис животных, пыльца, пищевые белки.
  • Психоэмоциональный стресс.

Экзема сопряжена с повышенным риском развития реакций гиперчувствительности немедленного типа к пищевым протеинам. Дети с реакциями немедленного типа в анамнезе подлежат профильному аллергологическому обследованию и коррекции рациона [7].

Оценка предшествующей и текущей терапии

В анамнезе важно уточнить:

  • Частоту и характер водных процедур (ванна, душ).
  • Использование мыла, безмыльных очищающих средств (синдетов), шампуней.
  • Применение масел и средств для ванн.
  • Использование эмолентов (увлажняющих средств): тип текстуры, кратность нанесения, объем расхода в неделю.
  • Топические глюкокортикостероиды (ТГКС): международное непатентованное наименование, класс активности, локализация нанесения, недельный расход.
  • Нежелательные реакции на наружные препараты (например, жжение, эритема).
  • Применение антигистаминных препаратов и системных антибиотиков.

Недостаточный объем или заниженная частота нанесения наружных средств (стероидофобия, недооценка потребности в эмолентах) — ведущая причина терапевтической резистентности экземы.

Оценка влияния заболевания на качество жизни

В клинической беседе оцениваются:

  • Психосоциальная дезадаптация.
  • Частота вторичных инфекционных осложнений.
  • Пропуски школы / детского сада / работы.
  • Нарушения ночного сна из-за зуда.

Для стандартизированной оценки используются валидированные опросники: CDLQI (детский дерматологический индекс качества жизни), POEM (пациент-ориентированная мера оценки экземы).

Физикальное обследование

Дерматологический осмотр включает:

  • Оценку наличия диагностических маркеров экземы или альтернативных дерматозов.
  • Определение площади поражения и тяжести воспалительного процесса.
  • Выявление клинических признаков вторичной бактериальной (импетигинизация) или вирусной инфекции.
  • Оценку физического развития: регулярный мониторинг показателей роста и массы тела обязателен для всех детей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.

Для объективизации тяжести процесса применяются шкалы SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) и EASI (Eczema Area and Severity Index).

Лабораторно-инструментальные исследования

В сложных клинических случаях могут потребоваться дополнительные исследования: микробиологический посев с определением чувствительности к антибиотикам, соскоб на грибы, кожные прик-тесты, определение специфических IgE, а в нетипичных ситуациях — диагностическая биопсия кожи.

Холистическая оценка тяжести экземы (адаптировано из клинических рекомендаций NICE, 2007 [2])

Степень тяжести кожного процесса

Влияние на качество жизни и психосоциальное благополучие

Ремиссия (Clear)

Нормальная кожа, клинические проявления активной экземы отсутствуют

Отсутствует

Влияние на качество жизни отсутствует

Легкая степень (Mild)

Участки сухости кожи, редкий зуд (с наличием или отсутствием небольших очагов гиперемии)

Легкое

Минимальное влияние на повседневную деятельность, сон и психологическое состояние

Средняя степень (Moderate)

Очаги сухости, частый зуд, эритема (с экскориациями или без них, локальная лихенификация)

Умеренное

Умеренное нарушение повседневной активности и психосоциального благополучия, периодические расстройства сна

Тяжелая степень (Severe)

Распространенные очаги ксероза, непрекращающийся мучительный зуд, выраженная эритема (с экскориациями, диффузной лихенификацией, трещинами, мокнутием, геморрагическими корками и дисхромией)

Выраженное

Значительное ограничение активности, тяжелая социальная дезадаптация, постоянная бессонница

Тактика ведения пациентов с экземой должна строиться на клинической картине, степени психосоциального воздействия, а также учитывать семейные и культурные особенности каждого пациента.

Дополнительные материалы:

Литература

  1. Guidelines of care for the management of eczema. Section 1. Diagnosis and assessment of eczema. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 10.1016/j.jaeczema.2013.10.010. Journal
  2. Atopic eczema in children. NICE Clinical guideline Dec 2007 (accessed May 2014)
  3. Clayton T, Asher MI, Crane J, Ellwood P, Mackay R, Mitchell EA, Moyes CD, Pattemore P, Pearce N, Stewart AW. Time trends, ethnicity and risk factors for eczema in New Zealand children: ISAAC Phase Three. Asia Pac Allergy. 2013 Jul;3(3):161-78. doi: 10.5415/apallergy.2013.3.3.161. Epub 2013 Jul 30. PubMed
  4. Purvis DJ, Thompson JM, Clark PM, Robinson E, Black PN, Wild CJ, Mitchell EA. Risk factors for atopic dermatitis in New Zealand children at 3.5 years of age. Br J Dermatol. 2005 Apr;152(4):742–9. PubMed PMID: 15840107.
  5. Diagnostic features of atopic dermatitis. Hanifin JM, Rajka G. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1980; 92:44–7
  6. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis III: Independent hospital validation. Williams HC, Burney PGJ, Pembroke AC, Hay RJ. Br J Dermatol 1994;131:406-416. PubMed
  7. Sinclair J, Brothers S, Jackson P, Stanley T, Ang M, Brown P, Craig A, Daniell A, Doocey C, Hoare S, Lester S, McIlroy P, Ostring G, Purvis D, Sanders J, Smiley R, Sutherland M, Townend T, Wilde J, Williams G. IgE-mediated food allergy--diagnosis and management in New Zealand children. N Z Med J. 2013 Aug 16;126(1380):57-67. Review. PubMed PMID: 24126750.

Материалы DermNet

Внешние ресурсы

Книги по дерматологии