Данный документ объединяет и обобщает клинические рекомендации, опубликованные Американской академией дерматологии (AAD) [1] и Британской ассоциацией дерматологов (BAD) [2]. Руководство адаптировано для клинической практики ведения экземы.

Рекомендуется читать данные рекомендации в сочетании со следующими материалами:

Терапия первой линии

Целями лечения являются снижение частоты и тяжести обострений, а также увеличение продолжительности периодов ремиссии. Базовый терапевтический алгоритм представлен в следующей таблице.

Базовый план терапии экземы

Выявление и элиминация/избегание триггерных факторов

  • По возможности избегать любых воздействий, способных усугубить тяжесть заболевания
  • Избегать резких перепадов температуры и перегревания
  • Исключить контакт с одеждой из грубой шерсти или синтетических волокон
  • Отказаться от применения обычного мыла и агрессивных детергентов
  • Коротко стричь ногти для минимизации экскориаций

Поддержание гидратации кожи

  • Экзема характеризуется нарушением барьерной функции эпидермиса, что приводит к повышенной трансэпидермальной потере воды и выраженному ксерозу; показано увлажнение кожи с помощью теплых ванн продолжительностью не менее 10 минут с последующим обязательным нанесением увлажняющего средства/эмолента.
  • Эмоленты являются краеугольным камнем терапии экземы; объем и частота их использования должны значительно превосходить любые другие применяемые наружные средства.

Купирование зуда и профилактика обострений

  • Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) низкой степени активности могут применяться в качестве поддерживающей терапии, если контроль над экземой не достигается исключительно эмолентами.
  • Антигистаминные препараты могут принести облегчение некоторым пациентам, особенно при сопутствующей крапивнице или аллергическом рините, либо при приеме на ночь, когда зуд обычно усиливается.
  • Топические ингибиторы кальциневрина (например, такролимус или пимекролимус) могут наноситься на область лица, век и складок кожи при неэффективности ТГКС низкой активности.

Лечение обострений

ТГКС умеренной и высокой активности назначаются короткими курсами для быстрого купирования обострения. ТГКС сверхвысокой активности следует применять только очень кратковременно (1–2 недели) и исключительно вне области лица и кожных складок.

Раннее лечение вторичных инфекций кожи

Вторичная бактериальная инфекция, вызванная Staphylococcus aureus, носит часто рецидивирующий характер. Терапия включает короткий курс системных антибиотиков. Экзема может осложняться рецидивирующей вирусной инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса (Herpes simplex). Рекомендуется своевременная диагностика и системная противовирусная терапия. Вульгарные бородавки и контагиозный моллюск также могут иметь более распространенный характер, чем у лиц без экземы. Микотическая суперинфекция (дрожжевые грибы и дерматофиты) может утяжелять течение экземы; показана точная верификация возбудителя и назначение антимикотиков.

Динамическое наблюдение и этапная терапия

Клинический ответ пациента на терапию первой линии определяет дальнейшую тактику. Ответ можно классифицировать как полный, частичный или отсутствие ответа (терапевтическая неудача). Полная ремиссия наблюдается редко, за исключением случаев, когда удается выявить и полностью устранить специфический провоцирующий триггер. У большинства пациентов наблюдается частичный ответ, поскольку экзема является хроническим рецидивирующим дерматозом. Пациенты, не отвечающие на первую линию терапии, требуют полной реклассификации диагноза и, при необходимости, направления к дерматовенерологу для назначения специализированной терапии или исключения иной патологии.

У пациентов с частичным ответом отмечается уменьшение интенсивности зуда и выраженности клинических проявлений. Для таких пациентов необходим долгосрочный план диспансерного наблюдения, включающий:

  • Обучение пациента и членов его семьи сведениям о хроническом течении экземы, триггерах и правилах базисного ухода. Это обеспечивает комплаентность и улучшает клинический прогноз.
  • Инструктаж по самостоятельному мониторингу симптомов и критериям необходимости обращения к врачу.
  • Коррекцию терапевтической схемы на контрольных приемах в зависимости от текущей тяжести процесса.
  • Информирование о пациентских сообществах и профильных организациях, предоставляющих актуальные медицинские сведения.

Лечение тяжелых и торпидных форм экземы

Пациенты с тяжелым течением экземы или торпидностью к первой линии терапии должны быть направлены на экспертную консультацию дерматовенеролога. Опции второй линии терапии рефрактерной экземы представлены в таблице ниже.

Терапия рефрактерной экземы

Влажные обертывания (wet-wrap терапия)

  • Наложение влажных повязок в сочетании с ТГКС способствует скорейшему восстановлению эпидермального барьера, увеличивает биодоступность кортикостероидов и механически защищает кожу от постоянного расчесывания.
  • Чрезмерно длительное применение влажных повязок может приводить к мацерации кожи, фолликулиту и присоединению вторичной инфекции.

Фототерапия

  • Наиболее часто применяемым методом является узкополосная фототерапия УФБ-лучами спектра 311 нм (narrow-band UVB).
  • Фотохимиотерапия (ПУВА/PUVA) должна быть ограничена случаями тяжелой распространенной экземы.
  • Широкополосная УФБ-терапия и терапия лучами УФА1 (при наличии технической возможности) также могут быть эффективны.

Системные иммуномодулирующие/иммуносупрессивные средства

  • Метотрексат, циклоспорин, микофенолата мофетил, азатиоприн, интерферон-гамма и системные глюкокортикостероиды доказали эффективность при тяжелой резистентной экземе.
  • Их применение жестко ограничено риском развития серьезных нежелательных явлений и требует мониторинга лабораторных показателей.

Госпитализация в стационар

  • Позволяет изолировать пациента от бытовых аллергенов, ирритантов и профессиональных стрессоров.
  • Обеспечивает интенсивное обучение и строго контролируемое выполнение назначений.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

  • Может рассматриваться у отдельных пациентов с подтвержденной сенсибилизацией к аэроаллергенам.

Фармакотерапия экземы

Эмоленты

  • Практически все пациенты с экземой страдают ксерозом и нуждаются в эмолентах для восстановления барьера и гидратации кожи.
  • Эмоленты выпускаются в виде лосьонов, кремов и мазей. Лосьоны и кремы иногда могут вызывать раздражение из-за консервантов, солюбилизаторов и отдушек. Окклюзионные мази наиболее эффективны на участках выраженного ксероза, лихенификации и гиперкератоза, однако некоторые пациенты отмечают субъективный дискомфорт из-за их высокой жирности.
  • Эмоленты оптимально наносить на влажную кожу (сразу после купания), однако регулярное повторное нанесение необходимо и в течение дня. В идеале аппликации следует повторять каждые 4 часа или как минимум 3–4 раза в сутки.
  • Вместо щелочного мыла и агрессивных гелей следует использовать масла для ванн и специальные синдеты (мыло без мыла).
  • Регулярное нанесение эмолентов снижает зуд и сокращает потребность в ТГКС.
  • Многие пациенты недооценивают требуемый объем средств: взрослым пациентам требуется от 500 г эмолента в неделю и более, детям — около 250 г в неделю.
  • Флаконы с дозатором и использование шпателей для забора мазей из банок снижают риск бактериальной контаминации средств.

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС)

ТГКС показаны в случаях, когда одних только эмолентов недостаточно для достижения клинического контроля.

  • Активность ТГКС должна соответствовать тяжести воспалительного процесса и анатомической локализации. На область лица и складок допустимо наносить только слабые ТГКС.
  • Следует использовать наименее активный ТГКС, обеспечивающий контроль над симптомами. Применяются ступенчатые подходы: «step-up» (от слабого к сильному) или «step-down» (быстрый старт сильным с последующим переходом на более слабый).
  • Для дозирования ТГКС на различные анатомические зоны рекомендуется использовать правило «единицы кончика пальца» (FTU — fingertip unit).
  • При острой экземе курс ТГКС должен ограничиваться несколькими днями (до недели), при хронической экземе для достижения стабильной ремиссии может потребоваться курс от 4 до 6 недель.
  • Высокоактивные и сверхсильные ТГКС назначаются исключительно при тяжелом процессе на короткие сроки (1–3 недели).
  • Сильнодействующие кортикостероиды у детей младшего возраста применяются только по назначению профильного специалиста ввиду высокого риска системной абсорбции и супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы; необходим строгий контроль показателей физического развития (ростовых кривых).
  • Пациенты, использующие сильные ТГКС, требуют регулярного мониторинга на предмет местных (атрофия, телеангиэктазии, стрии) и системных осложнений.
  • Эмоленты можно наносить как до, так и после аппликации ТГКС; оптимальный интервал и строгая последовательность в доказательных исследованиях окончательно не установлены [5].

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК)

Топические иммуномодуляторы, к которым относятся такролимус и пимекролимус, являются альтернативой ТГКС.

  • В отличие от ТГКС, ТИК не вызывают атрофии кожи, поэтому они предпочтительны для применения на лице, веках и в интертригинозных зонах.
  • В начале терапии возможно появление преходящего чувства жжения, тепла или локального усиления зуда, которые обычно купируются в течение первой недели применения.
  • Проактивная терапия (нанесение мази такролимуса 2 раза в неделю на проблемные зоны) доказала эффективность в предотвращении рецидивов.
  • Применение ТИК требует настороженности в отношении развития вирусных дерматозов (простой герпес, контагиозный моллюск).
  • В настоящее время ТИК обычно не рекомендуются в качестве терапии первой линии, если нет прямых оснований избегать назначения ТГКС.

Антигистаминные препараты

Доказательная база в отношении эффективности антигистаминных средств для купирования зуда именно при экземе крайне ограничена.

  • Неседативные блокаторы H1-гистаминовых рецепторов второго поколения могут принести пользу пациентам с сопутствующими аллергическими заболеваниями (крапивница, аллергический ринит).
  • Седативные антигистаминные средства первого поколения, принимаемые на ночь, могут улучшить качество сна за счет седативного эффекта, купируя ночной зуд.

Антимикробная терапия

Колонизация Staphylococcus aureus служит постоянной причиной обострений у пациентов с экземой; кроме того, доказано образование специфических IgE-антител к стафилококковым энтеротоксинам при среднетяжелых и тяжелых формах процесса.

  • При манифестной стафилококковой инфекции показан 7-дневный курс перорального флуклоксациллина или других пенициллиназоустойчивых пенициллинов (оксациллин, диклоксациллин).
  • В регионах с высокой распространенностью MRSA (метициллин-резистентного золотистого стафилококка) следует выполнить бактериологический посев с определением чувствительности и эмпирически назначить клиндамицин, доксициклин или ко-тримоксазол.
  • Ванны со слабым раствором гипохлорита натрия (отбеливающие ванны) дважды в неделю по 10 минут способствуют снижению бактериальной колонизации и тяжести экземного процесса.

Вирусные инфекции (в первую очередь вызванные вирусом простого герпеса) могут приводить к развитию тяжелого осложнения — герпетической экземы Капоши (eczema herpeticum). О герпетической суперинфекции следует думать при отсутствии ответа везикуло-пустулезных элементов на антибактериальную терапию. Диагноз подтверждается ПЦР-диагностикой соскоба со дна эрозий.

  • Герпетическая инфекция требует незамедлительного назначения ацикловира (по 400 мг 5 раз в сутки перорально). При генерализованном процессе показана срочная госпитализация и внутривенное введение противовирусных препаратов во избежание жизнеугрожающей диссеминации.

Колонизация липофильными дрожжами рода Malassezia способна провоцировать обострение экземы с преимущественной локализацией в области головы и шеи («head and neck dermatitis»). При микроскопии соскоба с гидроксидом калия (КОН-тест) определяются нити псевдомицелия и скопления спор. В зависимости от клинической ситуации может быть оправдан пробный курс наружных или системных противогрибковых препаратов азолового ряда.

Ссылки по теме:

Литература

  1. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 10.1016/j.jaad.2013.10.010. Журнал
  2. Atopic dermatitis: A practice parameter update 2012. J Allergy Clin Immunol 2013;131:295-9. Журнал
  3. Barnes TM, Greive KA. Use of bleach baths for the treatment of infected atopic eczema. Australas J Dermatol. 2013 Nov;54(4):251-8. doi: 10.1111/ajd.12015. Epub 2013 Jan 18. PubMed PMID: 23330843. PubMed
  4. Can topical steroids be applied at the same time as emollients? Medicines Q&As. NHS