Что такое отморожение?

Отморожение — это патологическое состояние, при котором происходит непосредственное замерзание кожи и подлежащих анатомических структур. Оно развивается при воздействии экстремально низких температур на открытые или уязвимые участки тела — чаще всего на дистальные отделы конечностей (пальцы рук и ног, стопы), а также выступающие части лица (ушные раковины, нос и щеки). У физически крепких и здоровых людей данное состояние редко возникает при температуре окружающего воздуха выше -10 °C в безветренную погоду, однако при сильном ветре порог повреждения может сдвигаться в сторону более высоких температур за счет ветро-холодового индекса (эффекта охлаждения ветром).

Каковы причины и механизмы развития отморожения?

В основе патогенеза отморожения лежат компенсаторные и патологические процессы, протекающие в организме в ответ на воздействие холода:

  • Во-первых, происходит рефлекторная вазоконстрикция (резкое сужение просвета кровеносных сосудов), замедляющая перфузию кожи и дистальных отделов конечностей. Данный физиологический механизм направлен на централизацию кровообращения для поддержания температуры жизненно важных органов. При критическом снижении температуры в интерстиции формируются кристаллы льда, повреждаются сосудистые стенки и запускается лизис клеток.
  • Во-вторых, при продолжающемся охлаждении, по мере падения температуры тканей, сосуды кратковременно дилатируются (парадоксальная вазодилатация), пытаясь сохранить функциональную активность конечности, а затем вновь спазмируются. Из-за повреждения сосудистого эндотелия поступающая кровь пропотевает через стенки капилляров с развитием интерстициального отека, микротромбозов и нарастанием ишемического повреждения тканей.

Кто входит в группу риска?

Определенные категории лиц подвержены повышенному риску развития холодовой травмы:

  • Спортсмены, занимающиеся зимними и высокогорными видами спорта (альпинисты, лыжники, сноубордисты);
  • Лица, оказавшиеся в чрезвычайной ситуации в условиях экстремально низких температур;
  • Военнослужащие, спасатели и рабочие, выполняющие трудовые обязанности на открытом воздухе в зимний период;
  • Лица без определенного места жительства;
  • Дети раннего возраста и пожилые люди (вследствие несовершенства или угасания механизмов терморегуляции);
  • Пациенты с нарушением периферического кровообращения (облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, диабетическая ангиопатия);
  • Лица, принимающие вазоконстрикторные препараты, а также курящие (никотин вызывает спазм периферических сосудов; см. влияние курения на кожу) или получающие бета-адреноблокаторы.

Каковы клинические признаки и симптомы отморожения?

Клиническая картина отморожения включает ощущение выраженного холода, плотность тканей при пальпации, покалывание, жжение, анестезию (онемение), нарушение мелкой моторики, выраженный болевой синдром, пульсацию, локальный гипергидроз, резкую бледность кожных покровов с переходом в цианоз, а в тяжелых случаях — тканевой распад и гангрену. Выделяют четыре степени тяжести отморожения в зависимости от глубины поражения тканей.

Отморожение I степени

Часто обозначается как ознобление (легкое обморожение). Наблюдается у жителей регионов с суровым климатом или при длительном нахождении на зимнем воздухе. Поражение ограничивается эпидермисом и проявляется парестезиями, онемением и восковидной бледностью кожи. На ощупь кожа может казаться ригидной, однако подлежащие ткани остаются теплыми и мягкими при пальпации. При своевременном согревании образование пузырей, инфицирование и рубцевание не развиваются.

Отморожение II степени

Поверхностное отморожение, характеризующееся бледностью или цианозом кожи, которая на ощупь становится плотной, холодной и твердой. В течение первых 24 часов после травмы формируются пузыри (везикулы и буллы), заполненные прозрачным серозным или опалесцирующим (молочным) экссудатом. Ростковый слой эпидермиса и глубокие структуры сохранны, однако требуется квалифицированная медицинская помощь для предотвращения вторичного некроза.

Отморожение III степени

Глубокое отморожение; кожа приобретает мраморный, бледный или багрово-синюшный цвет. Подлежащие дермальные и гиподермальные слои необратимо повреждены, ткани холодные и деревянистой плотности. Образуются геморрагические пузыри (с кровянистым содержимым), которые в течение нескольких недель трансформируются в толстые черные некротические струпы. Требуется неотложная специализированная помощь для предупреждения септических осложнений. В исходе может потребоваться ампутация некротизированных сегментов.

При отморожении IV степени развивается тотальный трансмуральный некроз с вовлечением всех слоев мягких тканей, сухожилий, мышц и костей с последующей мумификацией и демаркацией пораженного сегмента.

Какое лечение показано при отморожении?

До момента доставки пострадавшего в профильный медицинский стационар необходимо выполнить следующие догоспитальные мероприятия:

  • Изолировать пациента от воздействия холода, переместить в теплое помещение;
  • Снять сырую, обледеневшую одежду и обувь, заменить ее сухой свободной одеждой для предотвращения дальнейшей конвекционной теплопотери;
  • Не предпринимать попыток согревания пораженного участка на открытом воздухе, если есть риск повторного замерзания (цикл «согревание — повторное замерзание» вызывает катастрофическое, необратимое разрушение тканей);
  • Категорически запрещено растирать зону отморожения снегом, шерстью или руками, а также использовать открытые источники сухого тепла (костры, обогреватели, грелки), так как из-за утраты температурной чувствительности высок риск термического ожога и механической травмы эпидермиса;
  • Обеспечить общее согревание пациента (укутывание термоодеялами, теплое питье), наложив на пораженные конечности сухие термоизолирующие повязки до начала контролируемого согревания.

В условиях стационара проводится быстрое контролируемое согревание тканей, позволяющее минимизировать ишемическое повреждение:

  • Оптимальный метод активного согревания — погружение пораженной конечности в ванну с циркулирующей водой температуры 40–42 °C. Использование более горячей воды строго противопоказано из-за риска дополнительной термической травмы.
  • При отсутствии ванны допустимо применение влажных согревающих компрессов той же температуры.
  • Процесс оттаивания обычно занимает от 20 до 40 минут и считается завершенным при появлении признаков активной гиперемии дистальных отделов, размягчении тканей и частичном восстановлении кожной чувствительности.
  • После согревания накладывают стерильные сухие повязки, прокладывая марлевые турунды между пальцами кистей и стоп для предотвращения мацерации. Пораженным сегментам обеспечивают максимальную иммобилизацию и возвышенное положение.
  • Пузыри с серозным экссудатом могут быть осторожно дренированы с сохранением покрышки для создания биологического барьера; пузыри с геморрагическим содержимым вскрывать не рекомендуется во избежание глубокого инфицирования.
  • В фазе оттаивания возникает выраженный реактивный болевой синдром, требующий адекватного системного обезболивания, включая наркотические анальгетики (например, морфин).

В течение нескольких суток после согревания могут продолжать появляться свежие буллы. Постепенно воспалительные явления стихают, сменяясь образованием струпов. При поверхностных формах под струпом эпителизируется розовая грануляционная ткань. При глубоком некрозе формируется демаркационная линия с мумификацией дистального сегмента. Хирургическое лечение (некрэктомия, ампутация) обычно откладывают на 3–4 недели от момента травмы, поскольку истинные границы жизнеспособности тканей окончательно определяются только к этому сроку.

Литература

  • Book: Textbook of Dermatology. Ed Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. Fourth edition. Blackwell Scientific Publications.

Связанные статьи на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии