Десмоидные опухоли (Агрессивный фиброматоз)

Что такое десмоидная опухоль?

Десмоидная опухоль — это редкое мезенхимальное новообразование, характеризующееся моноклональной пролиферацией фибробластов. Также известная как агрессивный фиброматоз или десмоидный фиброматоз, десмоидная опухоль обладает местнодеструирующим инфильтративным ростом, однако лишена способности к метастазированию.

Десмоидные опухоли могут развиваться в любых соединительнотканных структурах, содержащих фибробласты, включая мышцы, фасции и апоневрозы. Наиболее часто они возникают в области передней брюшной стенки, конечностей и брыжейки. В зависимости от анатомической локализации местная инвазия опухоли может приводить к выраженному болевому синдрому, деформациям и функциональным нарушениям, требующим медицинского вмешательства.

Терапия представляет определенные сложности ввиду редкости патологии, высокой частоты рецидивирования и вариабельности клинической картины.

Кто находится в группе риска?

Заболеваемость десмоидными опухолями в мире составляет примерно 2–4 случая на миллион населения в год. Как правило, заболевание манифестирует у лиц молодого возраста (35–40 лет) и чаще встречается у женщин.

Десмоидные опухоли развиваются у 5–10% пациентов с установленным диагнозом семейного аденоматозного полипоза (САП), а также у лиц с мутациями в гене аденоматозного полипоза толстой кишки (APC).

Причины и патогенез десмоидных опухолей

Патогенез заболевания мультифакториален, при этом ключевую роль играют генетические нарушения, в частности мутации сигнального пути Wnt/APC/бета-катенин.

С генетической точки зрения десмоидные опухоли подразделяют на две основные группы:

Спорадические — ассоциированные с соматическими мутациями в гене CTNNB1, кодирующем бета-катенин.
Ассоциированные с мутациями гена APC — опухоли, возникающие в рамках синдромальной патологии, например, у пациентов с семейным анамнезом десмоидных опухолей, установленным САП или синдромом Гарднера.

К дополнительным факторам риска развития десмоидных опухолей относят механические травмы, недавно перенесенные хирургические вмешательства и состояния, сопровождающиеся гиперэстрогенией.

Клинические проявления десмоидной опухоли

Наиболее типичной локализацией является передняя брюшная стенка, однако новообразования могут поражать область головы, шеи, конечностей и малого таза. В зависимости от топографии очага пациенты могут предъявлять жалобы на локальную болезненность и нарушение функции пораженного сегмента либо заболевание протекает бессимптомно.

При достижении крупных размеров опухоль может симулировать злокачественные новообразования соответствующего органа (например, рак молочной железы). В таких ситуациях единственным методом верификации диагноза является биопсия.

Осложнения десмоидных опухолей

Характер осложнений определяется локализацией опухоли, ее размерами и выраженностью инфильтративного роста:

Интраабдоминальная локализация — может приводить к обструкции кишечника, сдавлению мочеточников или вовлечению брыжеечных сосудов.
Локализация в малом тазу — возможна инфильтрация стенки мочевого пузыря или формирование гидросальпинкса.
Экстраабдоминальная локализация — при поражении грудной клетки существует риск инвазии в плевру, а также компрессии прилежащих сосудисто-нервных пучков.

Адекватное купирование болевого синдрома имеет первостепенное значение в связи с риском развития стойкой инвалидизации.

Течение заболевания может существенно осложняться во время беременности: сочетание гормональных стимулов, тканевой травматизации и механического натяжения тканей способно провоцировать прогрессирование симптомов.

Диагностика десмоидных опухолей

Диагноз обычно устанавливается на основании комплекса данных лучевых методов исследования, в первую очередь магнитно-резонансной томографии (МРТ), и гистологического исследования биоптата.

Гистологически опухоль, как правило, не имеет четких границ и состоит из пролиферирующих звездчатых и веретеновидных клеток. У большинства пациентов при иммуногистохимическом исследовании определяется позитивное ядерное окрашивание на бета-катенин, что помогает в верификации окончательного диагноза.

Учитывая высокую частоту диагностических ошибок, клинические рекомендации предписывают обязательное получение второго экспертного патоморфологического заключения для подтверждения диагноза.

Дифференциальная диагностика

Спектр дифференциально-диагностического поиска широк: от фибробластических сарком до реактивных фибробластических/миофибробластических процессов.

Дифференциальный диагноз при экстраабдоминальных десмоидных опухолях:

Фибробластическая саркома;
Фиброма Гарднера.

Дифференциальный диагноз при интраабдоминальных десмоидных опухолях:

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST);
Солитарная фиброзная опухоль;
Воспалительная миофибробластическая опухоль;
Склерозирующий мезентерит;
Ретроперитонеальный фиброз;
Вторичные изменения на фоне приема определенных лекарственных препаратов или паранеопластические процессы.

Лечение десмоидных опухолей

У пациентов с бессимптомным течением тактика ведения основывается на активном динамическом наблюдении с участием мультидисциплинарной команды специалистов (МДТ), преимущественно в условиях специализированного центра с опытом ведения таких редких нозологий.

При наличии клинических симптомов (быстрое увеличение объема опухоли, компрессионные расстройства) методами выбора являются хирургическое вмешательство, а также лучевая и системная терапия:

Хирургическое лечение — особенно показано при симптоматических новообразованиях брюшной стенки. Тем не менее сохраняется высокий риск местного рецидивирования в зоне оперативного вмешательства.
Лучевая терапия — рассматривается как метод второй линии при наличии противопоказаний к операции или в качестве адъювантной терапии при положительном крае резекции (R1/R2).
Системная терапия — химиотерапия, таргетная терапия (биологические препараты) и гормонотерапия резервируются для пациентов с быстро прогрессирующими опухолями или при невозможности выполнения радикального хирургического вмешательства.

Ведение беременных пациенток должно осуществляться в специализированных экспертных центрах с привлечением смежных специалистов.

Прогноз и исходы

Клиническое течение десмоидных опухолей отличается непредсказуемостью. В ряде случаев наблюдается спонтанный регресс очагов, тогда как у других пациентов отмечаются частые рецидивы, несмотря на радикальное хирургическое лечение.

По характеру прогрессирования пациентов условно разделяют на четыре основные группы:

Со спонтанным регрессом опухоли;
С волнообразным течением (чередование периодов прогрессирования и регрессии);
Со стабильным течением после постановки диагноза (наиболее частый вариант);
С быстрым прогрессированием.

Интраабдоминальные новообразования сопряжены с наибольшим риском инвалидизирующих осложнений; кроме того, у пациентов с синдромальными формами (например, с семейным аденоматозным полипозом) опухоли чаще характеризуются инвазивным ростом и выраженной симптоматикой.

Терапевтическая стратегия в первую очередь направлена на предотвращение клинически манифестного поражения, а не на достижение полной эрадикации; у 70% пациентов регистрируется рецидив опухоли после радикального лечения (хирургического вмешательства или радиотерапии).

Список литературы

Alman B, Attia S, Baumgarten C, et al. The management of desmoid tumours: A joint global consensus-based guideline approach for adult and paediatric patients. Eur J Cancer. 2020;127:96–107. doi: 10.1016/j.ejca.2019.11.013. Journal
Kasper B, Ströbel P, Hohenberger P. Desmoid tumors: clinical features and treatment options for advanced disease. Oncologist. 2011;16(5):682–93. doi: 10.1634/theoncologist.2010-0281. Journal
Martínez Trufero J, Pajares Bernad I, Torres Ramón I, et al. Desmoid-type fibromatosis: Who, when, and how to treat. Curr Treat Options Oncol. 2017;18(5):29. doi: 10.1007/s11864-017-0474-0. Journal
Penel N, Chibon F, Salas S. Adult desmoid tumors: Biology, management and ongoing trials. Curr Opin Oncol. 2017;29(4):268–274. doi: 10.1097/CCO.0000000000000374. Journal
Shinagare AB, Ramaiya NH, Jagannathan JP, et al. A to Z of desmoid tumors. Am J Roentgenol. 2011;197(6):W1008–14. doi: 10.2214/AJR.11.6657. Journal
Sturt NJH, Clark SK. Current ideas in desmoid tumours. Fam Cancer. 2006;5(3):275–85. doi: 10.1007/s10689-005-5675-1. Journal

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

Desmoid tumours — Национальная организация редких расстройств США (NORD)