Пациентка 80 лет с фибрилляцией предсердий в анамнезе принимает варфарин в течение 2 лет. В течение последних месяцев показатели антикоагулянтной терапии были нестабильными.
За последние 48 часов на коже нижних конечностей появились резко болезненные очаги кровоизлияний (экхимозов).
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Эти острые геморрагические очаги представляют собой начальную стадию кумаринового (варфаринового) некроза кожи.
Вскоре после начала приема кумаринов может развиваться транзиторное состояние тромбофилии, так как препараты этой группы снижают активность как естественных антикоагулянтов, так и факторов свертывания. Первые (протеины C и S) обладают значительно более коротким периодом полувыведения, чем прокоагулянтные факторы, что обусловливает временный гиперкоагуляционный сдвиг до наступления полноценной терапевтической гипокоагуляции. Аналогичная ситуация может возникать и при длительном приеме кумаринов в случае нестабильного контроля гемостаза (колебаний МНО). Риск развития патологии возрастает, если в начале терапии кумаринами не применялась терапия «моста» гепарином или использовалась чрезмерно высокая нагрузочная доза.
Очаги поражения преимущественно локализуются в областях с развитой подкожно-жировой клетчаткой, таких как бедра и молочные железы.
Препараты кумаринового ряда должны быть немедленно отменены, показан переход на терапию гепарином. Данное осложнение не характерно для прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК).
Высока вероятность изъязвления очагов; в последующем может потребоваться хирургическая обработка (некрэктомия).
Варфариновый некроз кожи — редкое, но тяжелое ятрогенное осложнение терапии антагонистами витамина K. В основе патогенеза лежит микрососудистый тромбоз, обусловленный опережающим снижением концентрации эндогенных антикоагулянтов (протеинов C и S). Клинически процесс манифестирует внезапно появляющимися болезненными геморрагическими пятнами, которые стремительно трансформируются в буллы с геморрагическим содержимым и некротические язвы. Своевременная отмена варфарина, введение витамина K, концентратов протеина C или протромбинового комплекса в сочетании с парентеральными антикоагулянтами позволяют минимизировать объем необратимого повреждения тканей.
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.
