Каковы методы лечения липедемы?
Лечение липедемы (в американской традиции — lipedema) включает комплекс мероприятий, подбираемых индивидуально в зависимости от стадии заболевания. Наряду с консервативными методами в клинической практике прочно закрепилось хирургическое лечение.
Общие мероприятия
Пациентам рекомендуется поддерживать физически активный образ жизни, включающий дозированные физические нагрузки с учетом индивидуальных возможностей и обязательное ношение компрессионного трикотажа во время тренировок. Для предотвращения прогрессирования избыточной массы тела и коррекции сопутствующего алиментарного ожирения необходима сбалансированная диета. Важным компонентом ведения также является своевременное предоставление психологической помощи и психотерапевтической поддержки.
Консервативные методы
Основная цель консервативной терапии — уменьшение объема интерстициальной жидкости. На ранних стадиях заболевания проведение мануального лимфодренажа не является строго обязательным: во многих случаях физиологической реабсорбции интерстициального экссудата удается достичь за счет возвышенного горизонтального положения нижних конечностей во время ночного отдыха.
Профилактика вторичного ортостатического отека осуществляется с помощью компрессионной терапии. На начальном этапе достаточно использования медицинского кругловязаного трикотажа (как минимум в виде чулок до бедра, предпочтительно — колготок). Компрессионное изделие должно оказывать равномерное давление без эффекта локального пережатия и формирования перетяжек на любом уровне конечности.
Пациентам с необратимым ортостатическим отеком и прогрессирующим нарастанием фиброзированной жировой ткани показано пожизненное проведение комплексной физической противоотечной терапии (КФПТ / CDT) (рис. 1). КФПТ включает регулярные сеансы лимфодренажа (мануального либо аппаратной перемежающейся пневмокомпрессии) в комбинации с постоянным ношением плотно подогнанного плосковязаного компрессионного трикотажа.
Ортостатический отек как осложнение липедемы
В чем заключается хирургическое лечение липедемы?
Начиная с 2005 года метод хирургической редукции с помощью специализированной липосакции официально включен в национальные клинические рекомендации по лечению липедемы в Германии. За счет стойкого уменьшения патологически увеличенного объема подкожно-жировой клетчатки достигается значимое и длительное купирование клинической симптоматики.
Показания
Помимо редукции объема у пациентов с липогипертрофией (локальной пролиферацией жировой ткани без явлений отечного синдрома) с косметической целью, липосакция приобрела первостепенное значение как медицински обоснованное терапевтическое вмешательство. Процедура также индивидуально применяется для дебулкинга выраженной гиперплазии жировой ткани при первичном или вторичном лимфедеме и эффективна при хирургической коррекции гинекомастии у мужчин.
Тем не менее главным прямым медицинским показанием к проведению липосакции является липедема конечностей.
Методики и технологии
Существует ряд хирургических техник липосакции, включая лазерную, радиочастотную и ультразвуковую аспирацию. Однако с внедрением тумесцентной местной анестезии (ТМА) «золотым стандартом» медицинского удаления жира при липедеме стали вибрационная липосакция (power-assisted liposuction, PAL) с использованием тупоконечных вибрирующих канюль и водоструйная липосакция (water jet-assisted liposuction, WAL). Технологии PAL и WAL сопряжены с минимальным периодом реабилитации и практически исключают ятрогенное повреждение стромы, сосудистых и лимфатических коллекторов.
Водоструйная липосакция (WAL)
При выполнении водоструйной липосакции сфокусированная тонкая струя раствора под давлением деликатно отделяет адипоциты от соединительнотканных септ с их параллельной вакуумной аспирацией. Это нивелирует необходимость массивной предварительной инфильтрации мягких тканей большими объемами раствора ТМА, существенно снижая общую фармакологическую нагрузку на организм.
Тумесцентная местная анестезия и вибрационная липосакция (ТМА + PAL)
Тумесцентная местная анестезия представляет собой методику диффузного пропитывания подкожной клетчатки большими объемами сверхочищенного раствора низкой концентрации местного анестетика и вазоконстриктора. ТМА позволяет выполнять масштабные операции без использования общей анестезии или седации. Возникающее гидростатическое давление приводит к разрыхлению долек жировой ткани. Подобный эффект «размягчения» позволяет хирургу манипулировать тонкими (диаметром 3–4 мм) атравматичными тупыми канюлями с микроперфорациями по бокам. Процедура предельно щадящая и сохраняет архитектонику соединительнотканного каркаса гиподермы.
При вибрационной липосакции (PAL) возвратно-поступательные микродвижения кончика канюли (до 4000 колебаний в минуту) позволяют ему атравматично скользить сквозь фиброзные структуры без риска их захвата и пересечения. Это радикально минимизирует силу сдвига тканей, а отделенная раствором ТМА жировая эмульсия свободно аспирируется в систему.
Предоперационный этап
До принятия решения о хирургическом лечении проводится углубленное обследование с оценкой локализации, объема и плотности жировой ткани для разметки операционных зон. В ходе клинической консультации пациент информируется о возможных рисках, формируется объективное понимание ожидаемых результатов. Методы инструментальной визуализации (УЗИ мягких тканей, МРТ) показаны в исключительных случаях.
Непосредственно перед процедурой выполняется серийная стандартизированная фотодокументация, наносится анатомическая предоперационная разметка и производится поэтапная инфильтрация подкожной клетчатки раствором для ТМА.
Интраоперационный этап
Аспирация жира осуществляется через единичные точечные проколы/разрезы длиной до 4 мм, локализованные в наименее заметных зонах естественных кожных складок. Траектория движения канюли строго ориентирована по продольной оси конечности параллельно магистральному току лимфы, что исключает травматизацию подкожной лимфатической сети.
Послеоперационный период
Непосредственно по окончании аспирации пациент встает для визуальной гравитационной оценки симметрии и контура. Края микроразрезов наглухо не ушивают — раны сопоставляют гигроскопичными пластырными полосками. Экссудат и промывные воды, дренирующиеся наиболее активно в первые часы, сорбируются объемными повязками под компрессионным бельем. Умеренное дренирование жидкости обычно сохраняется на протяжении 2–3 суток.
Медикаментозная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами строго показана на срок не менее 5 суток.
Пациентам предписывается непрерывное ношение компрессионного бандажа из специализированного медицинского эластичного полотна в течение как минимум 4 недель. Дополнительно назначаемый ранний послеоперационный мануальный лимфодренаж быстро редуцирует реактивный посттравматический отек. Пациентам показана ранняя активизация и сохранение повседневного двигательного режима.
Противопоказания
Противопоказания к проведению липосакции обусловлены главным образом фармакодинамикой препаратов для местной анестезии при ТМА (аллергические реакции, индивидуальная гиперчувствительность к амидным анестетикам), а не самой хирургической техникой. Поскольку локальные анестетики могут вызывать системное кардиотоксическое действие и нарушать автоматизм и проводимость миокарда, вмешательство строго противопоказано при неконтролируемой сердечной недостаточности и нарушениях сердечного ритма.
Вмешательство также не проводится при изолированном алиментарном висцеральном ожирении и дисморфофобическом расстройстве (патологической неприязни к собственному телу психогенного генеза).
Каковы потенциальные осложнения липосакции?
К ожидаемым сопутствующим явлениям раннего восстановительного периода относятся миалгия (синдром мышечной боли по типу постнагрузочной крепатуры), реактивный отек, временные дизестезии и парестезии кожи, а также плотные фиброзные уплотнения в зоне аспирации на протяжении первых недель. Обширные гематомы и раневая инфекция при соблюдении асептики встречаются крайне редко. Частота формирования неровностей контура, стойких нарушений рельефа кожи и асимметрии напрямую зависит от клинического опыта хирурга, плотности фиброзного компонента и тургора кожи пациента до вмешательства.
Риск венозных тромбоэмболий оценивается на уровне 0,05–0,1%. К группе высокого риска относятся пациенты с тяжелым ожирением, принимающие комбинированные оральные контрацептивы, злоупотребляющие курением и имеющие генетические тромбофилии.
Случаев ятрогенного повреждения лимфатических сосудов с развитием вторичного лимфедема после липосакции методами PAL или WAL ни в клинической практике, ни в контролируемых исследованиях не зарегистрировано.
При выполнении операции сертифицированным хирургом частота серьезных осложнений минимальна.
Каков прогноз после хирургического лечения липедемы?
Стойкость полученных клинических и эстетических улучшений была подтверждена рядом масштабных отдаленных исследований. Наряду с физическим устранением патологических жировых депо и гармонизацией контуров тела (рис. 2a, b), зафиксирована выраженная редукция объективных клинических симптомов. После проведения липосакции 40% пациенток полностью прекратили нуждаться в поддерживающем лимфодренаже, а у 60% потребность в нем существенно сократилась.
Наблюдается значимое ослабление спонтанного болевого синдрома и болезненности при пальпации, уменьшение гидростатического отека, прекращение склонности к спонтанному образованию экхимозов и гематом, возвращение нормальной амплитуды движений суставов. Динамика суммарного индекса дезадаптации пациенток представлена на рис. 3 в виде диаграмм размаха («ящиков с усами») до лечения и в отдаленные сроки наблюдения — в среднем через 4 года и 8 лет после хирургического вмешательства. Субтест «общая дезадаптация» считается высокодостоверным инструментом объективизации результатов: более низкие значения отражают минимальный дискомфорт и высокое психоэмоциональное благополучие. Во всех временных точках после липосакции сохраняется выраженная положительная динамика.
Ликвидация жировых «ловушек» по медиальной поверхности бедер и в области коленных суставов устраняет постоянное трение, предотвращая мацерацию кожи, интертриго и вторичные дерматиты. Кроме того, полностью нивелируется патологическая вальгусная псевдодеформация нижних конечностей (Х-образная деформация ног), вызванная механическим давлением массивных жировых подушек.
Степень общей дезадаптации до и после липосакции
Опираясь на высокую доказанную эффективность и стабильность отдаленных результатов, хирургическая липосакция в сочетании с комплексной физической противоотечной терапией признана базовым направлением в лечении пациентов с липедемой. Достижение стойкой клинической ремиссии возможно исключительно при грамотной комбинации консервативных и хирургических методов.
Литература
- Peprah K, MacDougall D. Liposuction for the Treatment of Lipedema: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2019 Jun 7. PMID: 31479212. PubMed
- Reich-Schupke S, Schmeller W, Brauer WJ, Cornely ME, Faerber G, Ludwig M, Lulay G, Miller A, Rapprich S, Richter DF, Schacht V, Schrader K, Stücker M, Ure C. S1 guidelines: Lipedema. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 Jul;15(7):758–67. doi: 10.1111/ddg.13036. PMID: 28677175. PubMed
- Rapprich S, Dingler A, Podda M. Liposuction is an effective treatment for lipedema-results of a study with 25 patients. J Dtsch Dermatol Ges. 2011 Jan;9(1):33–40. English, German. doi: 10.1111/j.1610-0387.2010.07504.x. Epub 2010 Sep 7. PMID: 21166777. PubMed
- Schmeller W, Hueppe M, Meier-Vollrath I. Tumescent liposuction in lipoedema yields good long-term results. Br J Dermatol. 2012 Jan;166(1):161–8. doi: 10.1111/j.1365-2133.2011.10566.x. Epub 2011 Nov 17. PMID: 21824127. PubMed
- Brorson H. Liposuction in Lymphedema Treatment. J Reconstr Microsurg. 2016 Jan;32(1):56–65. doi: 10.1055/s-0035-1549158. Epub 2015 Apr 20. PMID: 25893630. PubMed
- Coleman WP 3rd. Powered liposuction. Dermatol Surg. 2000;26(4):315–18. doi:10.1046/j.1524-4725.2000.99240.x. Журнал
- Hoffmann JN, Fertmann JP, Baumeister RG, Putz R, Frick A. Tumescent and dry liposuction of lower extremities: differences in lymph vessel injury. Plast Reconstr Surg. 2004 Feb;113(2):718–24; discussion 725–6. doi: 10.1097/01.PRS.0000101506.84361.C9. PMID: 14758241. PubMed
- Stutz JJ, Krahl D. Water jet-assisted liposuction for patients with lipoedema: histologic and immunohistologic analysis of the aspirates of 30 lipoedema patients. Aesthetic Plast Surg. 2009 Mar;33(2):153–62. doi: 10.1007/s00266-008-9214-y. Epub 2008 Jul 29. PMID: 18663515. PubMed
- Baumgartner A, Hueppe M, Schmeller W. Long-term benefit of liposuction in patients with lipoedema: a follow-up study after an average of 4 and 8 years. Br J Dermatol. 2016 May;174(5):1061–7. doi: 10.1111/bjd.14289. Epub 2015 Dec 26. PMID: 26574236. PubMed
Материалы на DermNet