Что такое изолированная перфузия конечности?

Изолированная перфузия конечности (ИПК) — это метод лечения, обычно применяемый при местнораспространенных формах меланомы. В ряде случаев методика также используется при саркомах мягких тканей и других злокачественных новообразованиях. Процедура была разработана в 1950-х годах в качестве органосохраняющей альтернативы ампутации, которая в то время являлась стандартом медицинской помощи при появлении кожных и подкожных метастазов меланомы (сателлитных и транзиторных) на одной конечности. Изолированная перфузия цитостатическими препаратами направлена на полную эрадикацию опухолевых узлов и микрометастазов.

Этапы проведения процедуры:

  1. Выполняется сосудистый доступ с пережатием магистральных сосудов: бедренной артерии и вены (при локализации процесса на нижней конечности) либо подмышечной артерии и вены (при поражении верхней конечности). Подключичный или подвздошный доступы также возможны, но используются реже. Для компрессии мелких коллатеральных сосудов на проксимальный отдел конечности накладывается специальный турникет (жгут), что обеспечивает полную изоляцию сосудистого русла конечности от системного кровотока.
  2. В сосуды изолированной конечности вводятся канюли, соединенные с аппаратом искусственного кровообращения для циркуляции подогретого раствора противоопухолевых препаратов (цитостатиков) в условиях гипертермии. Чаще всего применяется мелфалан (L-фенилаланин мустард) в сочетании с актиномицином D или фактором некроза опухоли (ФНО-альфа).
  3. Цитостатики циркулируют в изолированном контуре в течение 60–90 минут; затем конечность охлаждается и тщательно промывается физиологическим раствором для полной элиминации остатков химиопрепаратов.
  4. Канюли извлекаются, целостность сосудов восстанавливается сосудистым швом, операционная рана ушивается. После этого пациента переводят в палату пробуждения или отделение интенсивной терапии.

Изолированная перфузия конечности

В каких случаях показана изолированная перфузия конечности?

Отбор пациентов для изолированной перфузии конечности требует строгого мультидисциплинарного подхода. Показания к процедуре включают:

  • Множественные метастазы меланомы (транзиторные, сателлитные), локализованные в пределах одной конечности (локорегионарное прогрессирование без отдаленных метастазов);
  • Первичные опухоли кожи с крайне неблагоприятным прогнозом;
  • Опухоли с большой толщиной по Бреслоу или выраженным изъязвлением;
  • Пальпируемые метастазы в регионарных лимфатических узлах (в комбинации с лимфодиссекцией).

Изолированная перфузия может проводиться как самостоятельный метод локальной терапии либо комбинироваться с хирургическим иссечением опухолевых очагов и системным лечением.

Как выглядит конечность после изолированной перфузии?

После завершения процедуры в перфузированной конечности закономерно развиваются выраженные местные реакции:

  • Эритема (покраснение). Эритематозная реакция обычно манифестирует в течение первых 48 часов после операции, со временем приобретает бурый оттенок (поствоспалительная гиперпигментация), а нормальный цвет кожи восстанавливается в течение 6 месяцев. В ряде случаев изменения пигментации носят стойкий характер.
  • Образование пузырей (везикуляция, буллы) и шелушение (десквамация) эпидермиса.
  • Выраженный отек мягких тканей и вторичная лимфедема пораженной конечности. У части пациентов лимфатический отек может персистировать постоянно.
  • Дистрофические изменения ногтевых пластин (ониходистрофия).

Какова клиническая эффективность изолированной перфузии?

Клинические данные об эффективности изолированной перфузии конечности при местнораспространенной меланоме демонстрируют:

  • Общий объективный противоопухолевый ответ на процедуру достигает 75%;
  • Достижение стойкого локорегионарного контроля над заболеванием;
  • Увеличение показателей общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с пациентами, не получавшими локорегионарного лечения;
  • Послеоперационная летальность составляет около 0,6%, а риск потери конечности (вторичной ампутации вследствие ишемии/некроза) не превышает 0,8%.

Наибольшую клиническую пользу от вмешательства получают пациенты с неблагоприятным прогнозом и нерезектабельными множественными очагами.

Каковы преимущества и недостатки процедуры?

Преимущества изолированной перфузии при распространенной меланоме конечностей:

  • Высокая терапевтическая эффективность и возможность органосохраняющего лечения;
  • Отсутствие тяжелой системной токсичности, неизбежной при внутривенном введении аналогичных сверхвысоких доз цитостатиков.

К недостаткам и рискам изолированной перфузии относятся:

  • Высокая инвазивность вмешательства и сопутствующие риски интра- и послеоперационных инфекционных осложнений;
  • Высокотехнологичный и ресурсоемкий характер операции, требующий присутствия перфузиолога, сосудистого хирурга, онколога и специально обученного среднего медицинского персонала;
  • Локальные побочные эффекты различной степени тяжести (купирующиеся в пределах пораженной конечности): выраженный болевой синдром, скованность и контрактуры суставов, локальная алопеция, парестезии, гипестезия (онемение), деформация ногтей и стойкий отек.

Официальным источником информации о рецептурных препаратах, показаниях и рисках являются Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС) и клинические рекомендации Минздрава РФ.

Список литературы

Материалы DermNet

 

Книги по заболеваниям кожи