Что такое дракункулёз?

Дракункулёз, также известный как болезнь гвинейского червя или ришта, представляет собой паразитарную инвазию, вызываемую нематодой (круглым червем) Dracunculus medinensis. Это древнее заболевание, документированное на протяжении тысячелетий, которое в настоящее время находится на грани полной глобальной эрадикации.

Историческое изображение дракункулёза

 

Эпидемиология: у кого возникает дракункулёз?

В результате успешных программ по ликвидации во многих странах мира дракункулёз в настоящее время локализуется преимущественно в сельских общинах некоторых районов Африки к югу от Сахары, где отсутствует адекватный доступ к чистой питьевой воде. Благодаря глобальным инициативам ежегодная заболеваемость дракункулёзом существенно снизилась с 1980-х годов. Когда-то заболевание было эндемичным в 20 странах, а в 1986 году насчитывалось более 3,5 миллионов случаев. К 2019 году случаи заражения регистрировались лишь в четырех странах: Анголе, Чаде, Камеруне и Южном Судане.

Причины и патогенез дракункулёза

Заболевание вызывается тканевым паразитом Dracunculus medinensis. Личинки гельминта проглатываются микроскопическими пресноводными ракообразными (веслоногими рачками или «водяными блохами» рода Cyclops), обитающими в открытых водоемах. Человек заражается при употреблении неочищенной воды, содержащей зараженных рачков, либо при употреблении в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы из загрязненных водоемов. Желудочный сок разрушает рачков, освобождая личинки Dracunculus medinensis в просвет тонкого кишечника.

Личинки Dracunculus medinensis мигрируют сквозь стенку кишечника в забрюшинное пространство и соединительную ткань, где спустя 2–3 месяца они созревают и спариваются. Самец червя погибает вскоре после оплодотворения. Оплодотворенная взрослая самка, способная достигать 1 метра в длину (при толщине всего 1–2 мм), в течение последующих 10–14 месяцев медленно мигрирует в подкожную клетчатку по направлению к поверхности кожи. Приблизительно в 90% всех случаев местом выхода паразита становятся дистальные отделы нижних конечностей.

При контакте кожного дефекта с пресной водой головной конец самки червя выдвигается из язвы и выбрасывает в воду сотни тысяч рабдитовидных личинок. После этого цикл передачи начинается снова.

Хотя ранее считалось, что животного резервуара не существует, в последнее время взрослые особи и личинки гельминта были обнаружены у домашних собак и кошек (в частности, в Чаде), что указывает на возможность поддержания природного резервуара и повторного заноса паразита в источники воды.

Жизненный цикл Dracunculus medinensis 

 

 

Клиническая картина дракункулёза

Когда половозрелая самка Dracunculus medinensis подходит к эпидермису, формируется болезненная папула, обычно на стопе или голени ниже колена. Появлению папулы предшествует жгучая боль. В течение нескольких дней папула трансформируется в напряженный пузырь (буллу), который затем разрывается, обнажая головной конец паразита в дне образовавшейся язвы. Вокруг очага поражения отмечаются эритема, выраженный зуд, отек и индурация. Нередко у одного пациента наблюдается одновременный выход сразу нескольких червей.

Развитие пузыря может сопровождаться системными симптомами интоксикации и гиперчувствительности: тошнотой, рвотой, диареей, головокружением и лихорадкой; эти проявления обычно стихают после вскрытия буллы. Также возможно появление генерализованной сильно зудящей уртикарной сыпи (крапивницы).

Самка Dracunculus medinensis, выходящая через кожный дефект 

Осложнения

В острую фазу заболевания возникает выраженное ограничение подвижности пораженной конечности, сохраняющееся до 12 недель. У части пациентов стойкий болевой синдром при движениях может продолжаться более года после извлечения паразита. Временная или стойкая инвалидизация существенно усугубляет социально-экономические трудности эндемичных сообществ.

Язвы подвержены вторичному бактериальному инфицированию, что может приводить к развитию флегмоны, целлюлита (инфекционного дермо-гиподермита), абсцессов, гнойного артрита, контрактур суставов и тяжелого сепсиса с риском летального исхода. Также грозным осложнением дракункулёза является столбняк.

Иногда паразит случайно мигрирует в глубокие фасциальные пространства, суставы или внутренние органы, вызывая асептический или бактериальный воспалительный процесс, компрессионные синдромы или образование свищей.

Стойкий иммунитет после перенесенного дракункулёза не формируется; в эндемичных регионах часты случаи повторной инвазии на протяжении жизни одного и того же человека.

Диагностика

Окончательный диагноз ставится клинически при обнаружении головного конца белого нитевидного червя на дне язвы, а также путем паразитологического исследования извлеченного гельминта или микроскопии отделяемой из раны жидкости, содержащей подвижные личинки.

Лечение дракункулёза

Специфической этиотропной антигельминтной терапии против дракункулёза не существует (противопаразитарные препараты не ускоряют элиминацию гельминта). Традиционный и основной метод лечения — постепенная механическая тракция зрелой самки Dracunculus medinensis по мере ее выхода из язвы. Этот процесс может занимать от нескольких дней до нескольких недель. Поскольку червь очень тонкий и легко рвется, его головной конец осторожно наматывают на небольшую палочку или валик из марли, аккуратно подтягивая по несколько сантиметров в день. Разрыв паразита недопустим, так как это приводит к выходу токсичной жидкости гельминта, тяжелейшей анафилактоидной реакции и глубоким нагноениям. В ряде случаев может применяться хирургическое иссечение червя на ранних стадиях, что сокращает сроки лечения и предупреждает осложнения.

Антисептическая обработка и наложение окклюзионных стерильных повязок снижают риск вторичной бактериальной инфекции и препятствуют попаданию личинок в водоемы. При развитии вторичных бактериальных осложнений назначаются топические или системные антибиотики широкого спектра действия, а также проводится профилактика столбняка.

Профилактика и ликвидация дракункулёза

Ключевую роль в эрадикации заболевания играют санитарно-просветительные и противоэпидемические мероприятия:

  • Фильтрация всей питьевой воды через мелкопористые тканевые фильтры (например, нейлоновые сетки) или использование фильтровальных трубок, а также термическая обработка рыбы для предотвращения проглатывания рачков-циклопов, инвазированных личинками D. medinensis.
  • Недопущение погружения в общественные водоемы пораженных конечностей людей и купания инфицированных животных (собак).
  • Обеспечение населения защищенными источниками питьевого водоснабжения (глубокие скважины, артезианские колодцы).
  • Обработка стоячих водоемов ларвицидами (например, темефосом).
  • Широкая санитарно-просветительная работа среди населения эндемичных зон.

Вакцины против дракункулёза не разработано.

Список литературы

  • Centers for Disease Control and Prevention. Progress toward global eradication of dracunculiasis--January 2011-June 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(42):854–7. PubMed
  • Greenaway C. Dracunculiasis (guinea worm disease). CMAJ. 2004;170(4):495–500. PubMed
  • Hours M, Cairncross S. Long-term disability due to guinea worm disease. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1994;88(5):559–60. doi:10.1016/0035-9203(94)90163-5. PubMed
  • Imtiaz R, Hopkins DR, Ruiz-Tiben E. Permanent disability from dracunculiasis. Lancet. 1990;336(8715):630. doi:10.1016/0140-6736(90)93427-q. PubMed
  • Muller R. Dracunculus and dracunculiasis. In: Dawes B (ed). Advances in Parasitology Volume 9. Academic Press, 1971: 73–151.
  • Ruiz-Tiben E, Hopkins DR, Ruebush TK, Kaiser RL. Progress toward the eradication of dracunculiasis (Guinea worm disease). Emerg Infect Dis. 1995;1(2):58–60. doi:10.3201/eid0102.950205. PubMed Central
  • Smith GS, Blum D, Huttly SR, Okeke N, Kirkwood BR, Feachem RG. Disability from dracunculiasis: effect on mobility. Ann Trop Med Parasitol. 1989;83(2):151–8. doi:10.1080/00034983.1989.11812323. PubMed
  • Watts SJ. Dracunculiasis in Africa in 1986: its geographic extent, incidence, and at-risk population. Am J Trop Med Hyg. 1987;37(1):119–25. doi:10.4269/ajtmh.1987.37.119. PubMed
  • World Health Organisation. Dracunculiasis (guinea-worm disease) Health Topic. 31 March 2019. Available at: www.who.int/health-topics/dracunculiasis [accessed 03 August 2020]
  • World Health Organisation. Dracunculiasis eradication: The disease. 30 June 2019. Available at: www.who.int/dracunculiasis/disease/en/ [accessed 04 August 2020]
  • World Health Organisation. Dracunculiasis (guinea-worm disease) Fact Sheet. 16 March 2020. Available at: www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/dracunculiasis-(guinea-worm-disease) [accessed 03 August 2020]

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии