Введение

Дерматофиброма — распространенная доброкачественная опухоль, также известная как фиброзная гистиоцитома. До настоящего времени ведется дискуссия о реактивной либо истинно неопластической природе дерматофибромы. Клинически очаг представляет собой плотный узелок коричневато-желтого или бурого цвета, локализующийся преимущественно на коже нижних конечностей. Описан целый ряд гистологических вариантов данного новообразования.

Гистологическое строение дерматофибромы

Дерматофибромы представляют собой дермальные опухоли, характеризующиеся нечетко отграниченной пролиферацией фиброгистиоцитарных клеток в толще дермы с сохранением интактной полоски коллагена под эпидермисом — пограничной зоны Гренца (grenz zone) (рисунок 1). По периферии очага определяется феномен захвата («замуровывания») предсуществующих коллагеновых волокон опухолевыми клетками (рисунок 2). Вышележащий эпидермис нередко акантотичен, с усиленной пигментацией базального слоя. В ряде случаев отмечается базалоидная индукция эпидермиса (рисунок 1, стрелка), которая может имитировать поверхностную базальноклеточную карциному или доброкачественные фолликулярные опухоли.

Рисунок 1

Рисунок 2

Ниже описаны различные гистологические варианты дерматофибромы. Следует отметить, что эти варианты не являются взаимоисключающими, и в одном и том же биоптате могут определяться признаки сразу нескольких типов. Таким образом, большинство вариантов отражают скорее спектр морфологических особенностей дерматофибромы, чем самостоятельные нозологии. Тем не менее их распознавание крайне важно для клинициста, так как некоторые подвиды склонны к более агрессивному клиническому течению и требуют иссечения в пределах адекватных краев резекции с последующим динамическим наблюдением.

Термин «фиброзная гистиоцитома» может применяться как синоним термина «дерматофиброма» либо использоваться для обозначения опухолей с выраженным муаровым (сториформным) рисунком строения.

Клеточная дерматофиброма

По сравнению с классической дерматофибромой, клеточный вариант характеризуется повышенным риском локального рецидивирования после иссечения; описаны единичные случаи метастазирования. Гистологически выявляется высокая клеточная плотность с характерным завихряющимся или муаровым (сториформным) рисунком (рисунки 3, 4). Феномен краевого захвата коллагена выражен слабее. Могут определяться повышенная митотическая активность и инфильтрация подкожно-жировой клетчатки, что сопряжено с более агрессивным поведением. Примерно в 10% случаев формируются фокусы центрального некроза.

Клеточная дерматофиброма может имитировать выбухающую дерматофибросаркому (DFSP), которую отличают более крупные размеры, высокая митотическая активность и диффузное сотовидное вовлечение гиподермы. Маркер CD34 диффузно положителен при выбухающей дерматофибросаркоме и, как правило, отрицателен в дерматофибромах, хотя при клеточном варианте возможна очаговая экспрессия, особенно по периферии опухоли. Исследования клональных хромосомных нарушений показали, что клеточные дерматофибромы значительно чаще имеют кариотипические аномалии по сравнению с обычными формами.

Рисунок 3

Рисунок 4

Эпителиоидная дерматофиброма

Эпителиоидная дерматофиброма — морфологический вариант, который нередко дифференцируют с другими доброкачественными и злокачественными мезенхимальными неоплазиями. Выявление транслокаций с участием гена ALK-1 побудило многих экспертов рассматривать это поражение как самостоятельную нозологическую единицу. Клинически опухоль манифестирует в виде полушаровидного или полипоидного красноватого узелка. Излюбленная локализация — нижние конечности, однако описаны случаи редкой локализации, включая язык.

При микроскопии эпителиоидная дерматофиброма представляет собой четко очерченный дермальный узел, нередко окруженный эпидермальным «воротничком». Опухоль сложена пластами клеток, местами формирующими слабо выраженный муаровый рисунок. Клетки имеют эпителиоидную морфологию: обильную эозинофильную цитоплазму, округлые везикулярные ядра с отчетливыми ядрышками (рисунки 5, 6). Возможны выраженный клеточный полиморфизм, ядерная атипия и фигуры митозов. Часто присутствует сопутствующий воспалительный инфильтрат, облегчающий диагностику.

Дифференциальный диагноз включает другие эпителиоидные новообразования:

  • Беспигментная (амеланотическая) меланома — также представлена крупными эпителиоидными клетками, но характеризуется более выраженным полиморфизмом, эпидермотропизмом и экспрессией белка S100.
  • Эпителиоидная саркома — формирует гранулемоподобные узелки с центральным некрозом, демонстрирует выраженную атипию и экспрессирует цитокератины.
  • Другие дермальные эпителиоидные опухоли — иммуногистохимическое исследование позволяет исключить сосудистые, гладкомышечные и гистиоцитарные неоплазии.

Рисунок 5

Рисунок 6

Аневризматическая дерматофиброма

Клинически аневризматическая дерматофиброма манифестирует в виде быстрорастущего синюшно-коричневого узла. Эпизоды быстрого увеличения обусловлены кровоизлияниями в строму опухоли. Этот вариант отличается высокой частотой рецидивов, также описан единичный случай с поражением регионарных лимфатических узлов.

Гистологически в центре опухоли визуализируются щелевидные псевдососудистые пространства, заполненные эритроцитами, лишенные истинной эндотелиальной выстилки. Сама строма достаточно богата клетками (рисунки 7, 8). Характерно обильное отложение гемосидерина. Аневризматическую дерматофиброму нередко принимают за сосудистую опухоль; дифференциальными маркерами служат типичные участки классической дерматофибромы по периферии и экспрессия эндотелиальных маркеров исключительно в нормальных сосудах, но не в псевдососудистых лакунах.

Рисунок 7

Рисунок 8

Атипичная дерматофиброма

Атипичная дерматофиброма также известна как дерматофиброма с «чудовищными» (гигантскими) клетками или псевдосаркоматозная дерматофиброма. В типичной дерматофиброме определяются очаги, состоящие из крупных полиморфных клеток с гиперхромными ядрами и крупными ядрышками («monster cells») (рисунки 9, 10).

Опухоль может вести себя агрессивно; описаны казуистические случаи метастазирования. Однако многие исторические наблюдения были опубликованы до внедрения современной иммуногистохимической панели и в настоящее время могли бы быть реклассифицированы как плеоморфные саркомы.

Рисунок 9

Рисунок 10

Гемосидеротическая дерматофиброма

Характеризуется диффузными и массивными скоплениями гемосидерина как в цитоплазме гистиоцитов, так и внеклеточно (рисунок 11). Клинически такие элементы выраженно гиперпигментированы и могут симулировать меланому.

Рисунок 11

Липидизированная дерматофиброма

Липидизированная («ксантоматозная») дерматофиброма также называется дерматофибромой лодыжечного типа из-за частой локализации на коже дистальных отделов нижних конечностей. В гистологической картине доминируют пенистые гистиоциты (ксантомные клетки) на фоне выраженного гиалиноза и склероза коллагена, напоминающего амилоид (рисунок 12).

Рисунок 12

Фиброколлагеновая дерматофиброма

Отличается выраженным муаровым рисунком с преобладанием зрелых пучков коллагена и удлиненных фибробластоподобных клеток (рисунки 13, 14). Данный морфологический подтип чаще наблюдается при редкой генерализованной (эруптивной) форме дерматофибром у пациентов с иммунодефицитом.

Рисунок 13

Рисунок 14

Светлоклеточная дерматофиброма

Имеет доброкачественное течение. Из-за своеобразной цитологической картины рядом авторов выделяется в обособленную патологию. Опухоль представлена пластами клеток в дерме, иногда проникающими в подкожную клетчатку. Опухолевые клетки имеют оптически пустую (светлую) цитоплазму и везикулярные ядра без выраженной атипии (рисунок 15). Морфология имеет сходство с недавно выделенной светлоклеточной мезенхимальной неоплазией кожи.

Рисунок 15

Глубокая фиброзная гистиоцитома

Гистологически напоминает дерматофиброму, однако локализуется преимущественно в глубоких отделах гиподермы или фасциально-мышечных тканях (рисунок 16). Чаще всего поражаются конечности, реже — область головы, шеи и туловище. До 20% глубоких фиброзных гистиоцитом рецидивируют после хирургического иссечения; описаны единичные летальные исходы вследствие гематогенного метастазирования.

Ключевыми признаками являются диффузный сториформный рисунок и гемангиоперицитомоподобная сеть ветвящихся тонкостенных сосудов (в виде «оленьих рогов»), присутствующая в 40% опухолей. В отличие от обычной кожной дерматофибромы, глубокая гистиоцитома часто позитивна по CD34.

Рисунок 16

Иммуногистохимическое исследование

Опухолевые клетки дерматофибромы стойко экспрессируют фактор XIIIa.

Маркер CD34 в клетках классической дерматофибромы, как правило, отрицателен (окрашиваются только интратуморальные сосуды), однако при клеточном варианте может наблюдаться очаговая экспрессия по периферии очага (рисунок 17). Опухолевые клетки интенсивно позитивны по фактору XIIIa (рисунок 18). Также выявляется вариабельная экспрессия CD68 и гладкомышечного актина (SMA). Эпителиоидная фиброзная гистиоцитома часто демонстрирует позитивную цитоплазматическую реакцию на ALK-1.

Рисунок 17

Рисунок 18

Палисадоподобная дерматофиброма

Характеризуется выраженной ядерной палисадизацией, напоминающей тельца Верокаи при невриноме (шванноме). Главные отличия от шванномы — отсутствие фиброзной капсулы и отрицательная реакция на протеин S100 (шваннома всегда S100-позитивна) (рисунки 19, 20, 21).

Рисунок 19

Рисунок 20

Рисунок 21

Атрофическая дерматофиброма

Вероятно, представляет собой финальную (инволютивную) стадию эволюции дерматофибромы и клинически часто выглядит как запавший атрофический рубец. Гистологически выявляется выраженное истончение дермы с единичными веретеновидными клетками среди плотных грубых пучков гиалинизированного коллагена.