К сожалению, гистологическая диагностика меланоцитарных новообразований нередко представляет собой сложную задачу, поскольку некоторые нозологии не имеют четких разграничений, а представляют собой непрерывный спектр (континуум) между доброкачественными и злокачественными опухолями. Кроме того, стиль оформления патоморфологических заключений может существенно варьировать у разных специалистов.

Это может вызывать затруднения у клинициста, однако в неоднозначных случаях неоценимую роль играет прямой контакт с патологоанатомом по электронной почте или телефону. Как и всегда, предоставление патоморфологу исчерпывающих клинических данных, включая детальное описание первичного очага, крайне важно для постановки точного диагноза. В идеале к направлению на прижизненное патологоанатомическое исследование следует прикладывать клинические фотографии, однако информативными могут быть и схематические зарисовки зон, вызывающих наибольшее беспокойство. В настоящее время многие патологи также приветствуют предоставление дерматоскопических изображений.

Практический алгоритм патоморфологического исследования первичных меланоцитарных новообразований

При исследовании меланоцитарных поражений специалисту рекомендуется:

  • Собрать как можно больший объем клинической информации. Клинические и дерматоскопические снимки могут оказать существенную помощь.

  • Убедиться, что сотрудники лаборатории обладают достаточными навыками правильной заливки и изготовления срезов образцов кожи.

  • Исследовать меланоцитарное образование гистологически в полном объеме на всем протяжении.

  • Изучить срезы как минимум на 3 ступенчатых уровнях.

  • Если диагноз очевиден, сформулировать окончательное заключение. Описание меланомы должно выполняться по стандартизированному синоптическому протоколу.

  • Если диагноз неясен, провести иммуногистохимическое (ИГХ) исследование.

  • При сохраняющихся сомнениях — направить материал на консультацию к более опытному коллеге (второе мнение).

  • Если диагноз остается неясным и после коллегиального обсуждения, рассмотреть возможность молекулярно-генетического тестирования.

  • Если молекулярные тесты недоступны или неинформативны, следует объективно изложить проблему клиницисту, классифицировав новообразование как диагностически неоднозначное меланоцитарное новообразование (DAMN — Diagnostically Ambiguous Melanocytic Neoplasm / опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом). В этом случае целесообразно рекомендовать хирургическое иссечение с отступами, соответствующими меланоме, но без выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла.

Специальные методы иммуногистохимического окрашивания меланоцитов

Специальные маркеры применяются для подтверждения меланоцитарного генеза новообразований с веретеноклеточной или эпителиоидноклеточной морфологией.

Иммуногистохимические маркеры меланоцитарной дифференцировки:

  • Human Melanoma Black (HMB-45): часто дает диффузную позитивную реакцию при меланоме. Зональный характер окрашивания со снижением или полным исчезновением экспрессии в глубоких отделах дермального компонента опухоли («градиент созревания») более характерен для невуса, однако не является его абсолютным критерием (рисунки 1, 2). HMB-45, как правило, отрицателен при десмопластической меланоме.
  • MART-1 (Melan-A): выявляет каждый меланоцит, являясь превосходным инструментом для оценки педжетоидной внутриэпидермальной диссеминации клеток, истинных границ и истинной протяженности очага (рисунки 3, 4). Обладает меньшей чувствительностью при веретеноклеточной и десмопластической меланоме.
  • Белок S-100 (S-100 protein): высокочувствительный маркер. Полезен в ситуациях, когда необходимо дифференцировать опухоль меланоцитарной природы от новообразований другого гистогенеза (рисунок 5).
  • SOX10 (Sry-related HMG-BOX gene 10): ядерный маркер меланоцитов и шванновских клеток. В отличие от белка S-100, он значительно реже экспрессируется окружающими фиброцитами и гистиоцитами дермы. Служит идеальным маркером первой линии для подтверждения меланоцитарного происхождения опухоли.
  • Ki-67 (MIB-1): индекс пролиферативной активности, полезный в дифференциальной диагностике между доброкачественными меланоцитарными невусами (где позитивны обычно менее 5% меланоцитов, преимущественно в поверхностных отделах) и меланомой (где положительны более 25% клеток, включая глубокие отделы). Указанные процентные значения носят ориентировочный характер и не могут служить абсолютным диагностическим критерием. В связи с субъективностью визуальной оценки и трудоемкостью ручного подсчета все чаще используется программное обеспечение для автоматизированного цифрового анализа изображений (рисунок 6).

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

Рисунок 4

Рисунок 5

Рисунок 6

Литература

  • LEVER'S HISTOPATHOLOGY OF THE SKIN. David Elder, MB, CHB, FRCPA. Publisher: Lippincott Williams & Wilkins. Publication Date: 2009

Материалы по теме на DermNet

 

Книги по дерматологии