Гнойный гидраденит (hidradenitis suppurativa) — это хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся рецидивирующим формированием болезненных узлов и абсцессов, которые на поздних стадиях вскрываются с выделением гнойного экссудата и приводят к образованию длительно незаживающих дефектов и грубых рубцов. Патологический процесс преимущественно локализуется в анатомических областях, богатых апокринными потовыми железами: в паховых складках, подмышечных впадинах и под молочными железами. Заболевание также известно под термином «инверсные угри» (acne inversa).

Каковы причины развития гнойного гидраденита и кто входит в группу риска?

Точная этиология гнойного гидраденита до конца не установлена. Доказано, что первичным патогенетическим звеном служит фолликулярная окклюзия. Процесс начинается с гиперкератоза и закупорки устьев волосяных фолликулов, что нарушает опорожнение ассоциированных апокринных желез и провоцирует перифолликулярное воспаление. Разрыв фолликулярного эпителия приводит к выходу содержимого в дерму, присоединению вторичной бактериальной инфекции, формированию глубоких инфильтратов, абсцессов и свищевых ходов (фистул) между очагами поражения в подкожной клетчатке.

В развитии заболевания доказана роль следующих факторов:

  • Генетическая предрасположенность — семейный анамнез прослеживается более чем у трети пациентов с гнойным гидраденитом.
  • Половые гормоны — секреторная активность желез модулируется андрогенами и подавляется эстрогенами (точный гормональный механизм остается предметом дискуссий).
  • Эндокринные нарушения и метаболический статус — ожирение, инсулинорезистентность, гирсутизм и гиперандрогения часто сопутствуют заболеванию у женщин.
  • Курение — табакокурение признано одним из ключевых триггеров и факторов тяжелого течения дерматоза.

Женщины страдают гнойным гидраденитом примерно в три раза чаще мужчин; точные причины полового диморфизма неизвестны. Пик заболеваемости приходится на репродуктивный возраст от 20 до 40 лет, что совпадает с постпубертатным повышением уровня андрогенов. До пубертатного периода и после наступления менопаузы манифестация заболевания наблюдается крайне редко.

У части пациентов гнойный гидраденит протекает в рамках синдрома фолликулярной окклюзии (фолликулярной тетрады), сочетаясь с конглобатными угрями (acne conglobata), абсцедирующим подрывающим перифолликулитом волосистой части головы (болезнь Гоффмана) и пилонидальной кистой (копчиковым свищом).

Клиническая картина и симптомы

Клинические проявления и тяжесть патологии существенно варьируют. Первоначально в дерме или гиподерме формируется плотный, болезненный воспалительный узел диаметром от 0,5 до 1,5 см, напоминающий крупный элемент акне. Со временем элементы могут абсцедировать, флюктуировать и самопроизвольно вскрываться с выделением гнойно-геморрагического экссудата. Очаги могут временно регрессировать, однако в смежных зонах неизбежно появляются новые воспалительные элементы. Без адекватной терапии узлы сливаются, достигают крупных размеров, формируют разветвленную сеть свищевых ходов и втягивающих мостовидных рубцов.

Для оценки тяжести процесса используется клиническая классификация по Хёрли (Hurley):

  • 1-я стадия (легкая) — единичные или множественные изолированные абсцессы без формирования свищевых ходов и рубцовых изменений.
  • 2-я стадия (среднетяжелая) — рецидивирующие абсцессы с образованием единичных свищевых ходов и рубцов, разделенные зонами здоровой кожи.
  • 3-я стадия (тяжелая) — диффузное или почти диффузное поражение всей анатомической области с множественными сообщающимися свищами, абсцессами и обширными фиброзными тяжами.

Помимо типичных складок, процесс может поражать заднюю поверхность шеи, область талии, внутренние поверхности бедер. Аногенитальная локализация охватывает паховые складки, лобок, вульву, мошонку, промежность, ягодицы и перианальные складки. Воспалительные инфильтраты и свищи сопровождаются выраженным болевым синдромом и зловонным отделяемым.

Методы лечения гнойного гидраденита

Терапия гнойного гидраденита представляет собой сложную задачу. Основная цель — ранняя диагностика, предотвращение прогрессирования процесса и достижение стойкой ремиссии. Пациентам настоятельно рекомендуются нормализация массы тела и полный отказ от курения.

Общие рекомендации и модификация образа жизни:

  • Использование антисептических моющих средств (растворы хлоргексидина, бензоилпероксид) для снижения микробной колонизации кожи.
  • Ношение свободного хлопкового белья и одежды для минимизации трения и мацерации в складках.
  • Соблюдение диеты с низким гликемическим индексом, ограничение молочных продуктов, коррекция массы тела.
  • Отказ от употребления никотина.

Медикаментозная терапия включает:

  • Местные антибактериальные препараты (клиндамицин 1%) в виде монотерапии или в комбинации с бензоилпероксидом при локализованных формах.
  • Короткие курсы системных антибиотиков пенициллинового ряда (амоксициллин/клавуланат, флуклоксациллин) при остром бактериальном абсцедировании.
  • Длительные курсы системных противовоспалительных антибиотиков (доксициклин, миноциклин или метронидазол) сроком не менее 3 месяцев.
  • Комбинированная антибиотикотерапия (клиндамицин в сочетании с рифампицином перорально в течение 10–12 недель) — один из наиболее эффективных протоколов при умеренных и тяжелых формах.
  • Антиандрогенная гормональная терапия: комбинированные оральные контрацептивы с антиандрогенным компонентом (содержащие ципротерона ацетат или дроспиренон) курсом от 6–12 месяцев, а также антагонист альдостерона с антиандрогенным действием — спиронолактон.
  • Системные ретиноиды (изотретиноин, ацитретин) курсом на 6–12 месяцев (эффективны преимущественно на ранних стадиях и при сочетании с тяжелыми акне).
  • Внутриочаговое введение суспензии глюкокортикостероидов (триамцинолона ацетонид) в ранние воспалительные узлы для быстрого купирования боли и воспаления; короткие курсы системных ГКС при фульминантном течении.
  • Биологическая терапия генно-инженерными препаратами: ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (адалимумаб, инфликсимаб), а также блокаторы интерлейкинов (секукинумаб, бимекизумаб) при рефрактерном среднетяжелом и тяжелом течении.

Хирургическое лечение включает:

  • Вскрытие и дренирование флюктуирующих абсцессов — симптоматическая мера для экстренного облегчения выраженного болевого синдрома (не предотвращает рецидивы).
  • Иссечение «крыши» свищевых ходов (дероофинг / марсупиализация) — органосохраняющая методика при локальных хронических свищах.
  • Радикальное широкое иссечение пораженных анатомических зон в пределах здоровых тканей — применяется при 3-й стадии заболевания по Хёрли.
  • Лазерная абляция (включая использование CO2-лазера) — малоинвазивный метод деструкции и вапоризации пораженных тканей и эпителизированных ходов, выполняемый амбулаторно.